Infektio on yksi vakavimmista komplikaatioista keinotekoisen nivelkorvauksen jälkeen, mikä ei vain tuo potilaille useita kirurgisia iskuja, vaan myös kuluttaa valtavia lääketieteellisiä resursseja. Viimeisen 10 vuoden aikana tartuntaaste keinotekoisen nivelkorvauksen jälkeen on vähentynyt merkittävästi, mutta keinotekoisen nivelkorvauksen nykyinen kasvunopeus on ylittänyt huomattavasti tartunnan määrän vähenemisnopeuden, joten leikkauksen jälkeisen tartunnan ongelmaa ei pidä sivuuttaa.
I. sairastuvuuden syyt
Jotta johtava nivelkorvausinfektiot olisi pidettävä sairaalassa hankittuina infektioina lääkkeiden kestävillä syy-organismeilla. Yleisin on Staphylococcus, jonka osuus on 70%-80%, gramnegatiiviset bacillit, anaerobit ja ei-A-ryhmän streptokokit ovat myös yleisiä.
II patogeneesi
Infektiot on jaettu kahteen luokkaan: toinen on varhainen infektio ja toinen on myöhäinen infektio tai sitä kutsutaan myöhään alkavalle tartunnoille. Varhaiset infektiot johtuvat bakteerien suorasta pääsystä niveliin leikkauksen aikana ja ovat yleensä Staphylococcus epidermidis. Myöhäisissä alkavissa infektioissa johtuu veren välityksestä ja ovat useimmiten Staphylococcus aureus. Käytetyt nivelet ovat todennäköisemmin tartunnan saaneet. Esimerkiksi infektiotapauksissa on 10% keinotekoisen nivelkorvauksen jälkeen, ja tartuntaaste on myös korkeampi ihmisillä, joilla on ollut nivelreuma.
Suurin osa infektioista tapahtuu muutaman kuukauden kuluessa operaation jälkeen, varhaisin voi esiintyä kahden ensimmäisen viikon aikana leikkauksen jälkeen, mutta myös muutaman vuoden ajan ennen kuin akuutin nivelen turvotuksen, kivun ja kuume varhaisten tärkeimpien oireiden esiintyminen on erotettava muista komplikaatioista, kuten postoperatiivisesta keuhkoputkesta, virtsatietutkinnasta ja sellaisesta.
Varhaisen infektion tapauksessa kehon lämpötila ei vain parane, vaan nousee kolme päivää leikkauksen jälkeen. Nivelkipu ei vain vähene vähitellen, vaan vähitellen pahenee, ja levossa on kipua. Viiltosta on epänormaalia huuhtoa tai eritystä. Tätä tulisi tutkia huolellisesti, ja kuumetta ei pidä helposti johtua leikkauksen jälkeisistä infektioista muissa kehon osissa, kuten keuhkoissa tai virtsatieteissä. On myös tärkeää olla pelkästään hylkäämättä viiltotappiota tavanomaisena yleisenä huuhteluna, kuten rasvan nesteyttämisessä. On myös tärkeää tunnistaa, sijaitseeko infektio pinnallisissa kudoksissa vai syväproteesin ympärillä.
Potilailla, joilla on edistyneitä infektioita, joista suurin osa on poistunut sairaalasta, nivelen turvotus, kipu ja kuume ei ehkä ole vakava. Puolella potilaista ei ehkä ole kuumetta. Staphylococcus epidermidis voi aiheuttaa kivuttoman infektion lisääntyneellä valkosolujen määrällä vain 10%: lla potilaista. Kohonnut veren sedimentaatio on yleisempi, mutta ei jälleen kerran spesifinen. Kipu on toisinaan diagnosoitu väärin proteesien löystymisenä. Jälkimmäinen on liikkeeseen liittyvä kipu, joka olisi lievitettävä lepo ja tulehduksellinen kipu, jota lepo ei lievitetä. On kuitenkin ehdotettu, että proteesin löysämisen pääasiallinen syy on viivästynyt krooninen infektio.
III. Diagnoosi
1. hematologinen tutkimus:
Pääasiassa valkosolujen lukumäärä plus luokittelu, interleukiini 6 (IL-6), C-reaktiivinen proteiini (CRP) ja erytrosyyttien sedimentaatioprosentti (ESR). Hematologisen tutkimuksen edut ovat yksinkertaisia ja helppo suorittaa, ja tulokset voidaan saada nopeasti; ESR: llä ja CRP: llä on matala spesifisyys; IL-6: lla on suuri arvo määritettäessä periproteettisia infektioita varhaisessa leikkauksen jälkeisellä ajanjaksolla.
2.Kuorentutkimus:
Röntgenkuva: Ei herkkä eikä spesifinen tartunnan diagnoosille.
Polven korvausinfektion röntgenkuva
Artografia: Tärkein edustava suorituskyky infektion diagnoosissa on nivelnesteen ja paiseiden ulosvirtaus.
CT: Nivelen effuusion, sinusrakenteiden, pehmeän kudoksen paiseiden, luun eroosion, periproteettisen luun resorption visualisointi.
MRI: Erittäin herkkä nivelnesteen ja paiseiden varhaisessa havaitsemisessa, jota ei käytetä laajasti periproteettisten infektioiden diagnoosissa.
Ultraääni: Nesteen kertyminen.
3.Nuclear Medicine
Tekntium-99 Luun skannaus on herkkyys 33% ja spesifisyys 86% periproteettisten infektioiden diagnoosissa nivelroplastian jälkeen, ja indium-111-leukosyyttiskannaus on arvokkaampi periproteettisen infektion diagnoosissa, ja herkkyys on 77% ja spesifisyys 86%. Kun kahta skannausta käytetään yhdessä periproteettisten infektioiden tutkimiseen niveltulehduksen jälkeen, voidaan saavuttaa suurempi herkkyys, spesifisyys ja tarkkuus. Tämä testi on edelleen ydinlääketieteen kultastandardi periproteettisten infektioiden diagnosoimiseksi. Fluorodeoksiglukoosi-posite-emissiotomografia (FDG-PET). Se havaitsee tulehdukselliset solut lisääntyneellä glukoosin imeytymisellä tartunnan saaneella alueella.
4. Molekyylibiologiatekniikat
PCR: Korkea herkkyys, väärät positiiviset
Gene -sirutekniikka: tutkimusvaihe.
5. Nivelsuhteiden:
Nivelnesteen, bakteeriviljelmän ja lääkeherkkyystestin sytologinen tutkimus.
Tämä menetelmä on yksinkertainen, nopea ja tarkka
HIP -infektioissa nivelnesteen leukosyyttien lukumäärä> 3000/ml yhdessä lisääntyneen ESR: n ja CRP: n kanssa on paras kriteeri periproteettisen infektion esiintymiselle.
6. Intraoperatiivinen nopea jäädytetty osiohistopatologia
Nopea intraoperatiivinen jäädytetty osa periproteettisesta kudoksesta on yleisimmin käytetty intraoperatiivinen menetelmä histopatologiseen tutkimukseen. Feldmanin diagnostiset kriteerit, ts. Suuremmat tai yhtä suuret kuin 5 neutrofiiliä korkea suurennus (400x) vähintään viidessä erillisessä mikroskooppisessa kentässä, käytetään usein jäädytettyihin osiin. On osoitettu, että tämän menetelmän herkkyys ja spesifisyys ylittävät vastaavasti 80% ja 90%. Tämä menetelmä on tällä hetkellä intraoperatiivisen diagnoosin kultastandardi.
7. patologisen kudoksen bakteeriviljely
Periprosteettisten kudosten bakteeriviljelmä on korkea spesifisyys infektion diagnosoimiseksi, ja sitä on pidetty kultastandardina periproteettisten infektioiden diagnosoimiseksi, ja sitä voidaan käyttää myös lääkeherkkyystestiin.
Iv. Differentiaaliset diagnoosits
Staphylococcus epidermidiksen aiheuttamat kivuttomat proteesiinfektiot ovat vaikeampaa erottaa proteesista löystymisestä. Se on vahvistettava röntgensäteillä ja muilla testeillä.
V. Hoito
1. Yksinkertainen antibioottikonservatiivinen hoito
Tsakaysma ja SE, GAWA -luokiteltuja artroplastian jälkeisiä infektioita neljään tyyppiin, tyypin I oireettoman tyypin, potilas on vain revisiokirurgian kudosviljelmässä, jonka havaitaan olevan bakteerien kasvu ja ainakin kahdella näytteellä, joita viljellään samoilla bakteereilla; Tyyppi II on varhainen infektio, joka tapahtuu kuukauden kuluessa leikkauksesta; Tyyppi IIL on viivästynyt krooninen infektio; ja tyyppi IV on akuutti hematogeeninen infektio. Antibioottihoidon periaate on herkkä, riittävä määrä ja aika. Ja preoperatiivisella nivelontelon puhkaisulla ja intraoperatiivisella kudosviljelyllä on suuri merkitys antibioottien oikealle valinnalle. Jos bakteeriviljelmä on positiivinen tyypin I tartunnalle, herkkien antibioottien yksinkertainen levitys 6 viikon ajan voi saavuttaa hyvät tulokset.
2. Proteesin pidätys, rappeutuminen ja viemäröinti, putken kasteluleikkaus
Lähtökohtana, kun proteesikäsittely on trauman lähtökohtana, on, että proteesi on vakaa ja akuutti tartunta. Tartuttava organismi on selvä, bakteerien virulenssi on alhainen ja herkkiä antibiootteja on saatavana ja vuoraus tai välikappale voidaan korvata rappeutumisen aikana. Kirjallisuudessa on raportoitu vain 6% pelkästään antibioottien ja 27%: n antibioottien kanssa sekä rappeutumisen ja proteesin säilyttämisen kanssa.
Se sopii varhaisen vaiheen infektioon tai akuuttiin hematogeeniseen infektioon hyvällä proteesin kiinnittymisellä; On myös selvää, että infektio on alhainen virulenssibakteeri -infektio, joka on herkkä antimikrobiselle terapialle. Lähestymistapa koostuu perusteellisesta rappeutumisesta, antimikrobisesta huuhtelusta ja viemäröinnistä (kesto 6 viikkoa) ja leikkauksen jälkeisistä systeemisistä laskimonsisäisista antimikrobioista (kesto 6 viikkoon 6 kuukautta). Haitat: korkea epäonnistumisaste (jopa 45%), pitkä hoitojakso.
3. Yksi vaiheen tarkistusleikkaus
Sillä on vähemmän trauma, lyhyempi sairaalassa, alhaisemmat lääketieteelliset kustannukset, vähemmän haavan arpi ja niveljäykkyys, mikä edistää niveltoiminnan palautumista leikkauksen jälkeen. Tämä menetelmä soveltuu pääasiassa varhaisen infektion ja akuutin hematogeenisen infektion hoitoon.
Yksivaiheinen korvaava, ts. Yksivaiheinen menetelmä, on rajoitettu vähä myrkyllisyyden infektioihin, perusteelliseen rappeutumiseen, antibioottihuutosementtiin ja herkkien antibioottien saatavuuteen. Perustuen intraoperatiivisen kudoksen jäädytetyn osan tulosten perusteella, jos leukosyyttiä on alle 5 leukosyytti/korkea suurennuskenttä. Se viittaa matalan myrkyllisyyden tartuntaan. Perusteellisen poistumisen jälkeen suoritettiin yhden vaiheen nivelrintaplastia, eikä tartunnan toistumista jälkikäteen postoperatiivisesti.
Perusteellisen rappeutumisen jälkeen proteesi korvataan välittömästi ilman avointa menettelyä. Sillä on pienten traumien, lyhyen hoitojakson ja alhaisten kustannusten edut, mutta leikkauksen jälkeisen infektion toistumisaste on korkeampi, mikä on noin 23% ~ 73% tilastojen mukaan. Yhden vaiheen proteesin korvaaminen soveltuu pääasiassa vanhuksille potilaille yhdistämättä mitään seuraavista: (1) korvaavan nivelen monien leikkausten historia; (2) sinusteiden muodostuminen; (3) ympäröivien kudosten vakava infektio (esim. Septinen), iskemia ja arpia; (4) trauman epätäydellinen poistuminen osittaisen sementin ollessa jäljellä; (5) röntgenkuvaus osteomyeliitista; (6) luuvauriot, jotka vaativat luun oksastusta; (7) sekoitetut infektiot tai erittäin virulentiset bakteerit (esim. Streptococcus D, gram-negatiiviset bakteerit); (8) luun menetys, joka vaatii luunsiirtoa; (9) luun menetys, joka vaatii luunsiirtoa; ja (10) luunsiirteet, jotka vaativat luunsiirtoa. Streptococcus D, gramnegatiiviset bakteerit, erityisesti pseudomonas jne.) Tai sieni-infektio, mykobakteerinen infektio; (8) Bakteeriviljelmä ei ole selvä.
4. Toisen vaiheen versioleikkaus
Kirurgit ovat suosineet sitä viimeisen 20 vuoden aikana sen laajan indikaatioalueen (riittävä luumassa, rikkaat periartikulaariset pehmytkudokset) ja infektion korkean hävittämisnopeuden vuoksi.
Välittäjät, antibioottikantajat, antibiootit
Käytetystä välikappaleetekniikasta riippumatta sementoitu kiinnitys antibiooteilla on välttämätöntä antibioottien pitoisuuden lisäämiseksi nivelissä ja infektion parantamiseksi. Yleisesti käytettyjä antibiootteja ovat tobramysiini, gentamysiini ja vankomysiini.
Kansainvälinen ortopedinen yhteisö on tunnustanut syvän tartunnan tehokkaimman hoidon niveltulehduksen jälkeen. Lähestymistapa koostuu perusteellisesta poistosta, proteesin poistamisesta ja vieraasta elimestä, nivelvälin sijoittamisesta, laskimonsisäisten herkkien antimikrobien jatkuvan käytön käytöstä vähintään 6 viikon ajan ja lopuksi infektion tehokkaan valvonnan jälkeen proteesin uudelleensimissio.
Edut:
Riittävä aika bakteerilajien ja herkkien antimikrobisten aineiden tunnistamiseen, joita voidaan käyttää tehokkaasti ennen versioleikkausta.
Muiden systeemisten infektioiden yhdistelmää voidaan käsitellä ajoissa.
Nekroottisen kudoksen ja vieraiden elinten poistamiseen on kaksi mahdollisuutta poistaa perusteellisemmin, mikä vähentää merkittävästi leikkauksen jälkeisten infektioiden toistumisnopeutta.
Haitat:
Uudelleennaestesia ja leikkaus lisäävät riskiä.
Pitkäaikainen hoitoaika ja korkeammat lääketieteelliset kustannukset.
Leikkauksen jälkeinen funktionaalinen palautuminen on heikko ja hidas.
Nivelrintaplastia: sopivat pysyviin infektioihin, jotka eivät reagoi hoitoon tai suuriin luuvikoihin; Potilaan tila rajoittaa uudelleenoperaatiota ja jälleenrakennuksen vikaantumista. Jälkeen jälkeinen kipu, tarve housunkannattimien pitkäaikaiseen käyttöön liikkuvuuden, huonon nivelten vakauden, raajojen lyhentymisen, toiminnallisten vaikutusten, sovelluksen laajuus on rajoitettu.
Artroplastia: Leikkauksen jälkeisten infektioiden perinteinen hoito, jolla on hyvä leikkauksen jälkeinen vakaus ja kivunlievitys. Haitat sisältävät raajojen lyhentämisen, kävelyhäiriöiden ja nivelten liikkuvuuden menetyksen.
Amputaatio: Se on viimeinen keino leikkauksen jälkeisen syvän tartunnan hoidossa. Sopii: (1) korjaamaton vakava luun menetys, pehmytkudoksen virheet; (2) vahva bakteerien virulenssi, sekoitetut infektiot, antimikrobinen hoito on tehoton, mikä johtaa systeemiseen toksisuuteen, hengenvaarallisiin; (3) on aiemmin ollut kroonisten tartunnan saaneiden potilaiden tarkistusleikkauksen moninkertainen vika.
Vi. Ennaltaehkäisy
1. Preoperatiiviset tekijät:
Optimoi potilaan preoperatiivinen tila ja kaikki olemassa olevat infektiot olisi parannettava ennen leikkausta. Yleisimmät veren aiheuttamat infektiot ovat ihon, virtsateiden ja hengitysteiden arvot. Hip- tai polven artroplastiassa alaraajojen ihon tulisi pysyä katkeamattomana. Oireettomia bakteereja, jotka ovat yleisiä vanhuksilla potilailla, ei tarvitse hoitaa ennen leikkausta; Kun oireita ilmenee, niitä on hoidettava nopeasti. Potilailla, joilla on tonsilliitti, ylähengitysteiden infektiot ja Tinea Pedis, tulisi olla paikallisten infektioiden polttoaineen eliminoitu. Suuremmat hammaslääketiedot ovat potentiaalinen verenkiertoinfektion lähde, ja vaikka sitä vältetään, jos hammaslääketiede on välttämätöntä, on suositeltavaa, että tällaiset toimenpiteet suoritetaan ennen niveltulehdusta. Potilaita, joilla on huonot yleiset olosuhteet, kuten anemia, hypoproteinaemia, yhdistetty diabetes ja krooninen virtsatieinfektiot, tulisi hoitaa aggressiivisesti ja varhaisessa vaiheessa primaarisen taudin parantamiseksi systeemisen tilan parantamiseksi.
2. Intraoperatiivinen hallinta:
(1) täysin aseptisia tekniikoita ja työkaluja tulisi käyttää myös rutiininomaisessa terapeuttisessa lähestymistavassa niveltulehdukseen.
(2) Preoperatiivinen sairaalahoito on minimoitava vähentääkseen riskiä, että potilaan iho voi kolonisoida sairaalassa hankituilla bakteerikannoilla, ja rutiinihoito olisi suoritettava leikkauspäivänä.
(3) Preoperatiivinen alue tulisi valmistaa kunnolla ihon valmistukseen.
(4) Kirurgiset kylpytakit, naamarit, hatut ja laminaarivirtausteatterit ovat tehokkaita vähentämään lentoteatterin ilmassa olevia bakteereja. Kaksinkertaiset käsineet voivat vähentää käsikoskettimien riskiä kirurgin ja potilaan välillä, ja sitä voidaan suositella.
(5) On kliinisesti todistettu, että rajoittavamman, etenkin saranoituneen, käytöllä, proteesilla on suurempi infektioriski kuin rajoittamattoman polven nivelroplastian vuoksi hioma-metalliroskista, joka vähentää fagosytoosiaktiivisuutta, ja siksi sitä tulisi välttää proteesin valinnassa.
(6) Paranna operaattorin kirurgista tekniikkaa ja lyhennä leikkauksen kestoa (<2,5 tuntia, jos mahdollista). Kirurgisen keston lyhentäminen voi lyhentää ilma -altistumisaikaa, mikä puolestaan voi vähentää turnauksen käyttöä. Vältä karkeaa leikkausta leikkauksen aikana, haava voidaan toistuvasti kastella (pulssidukasva ase on paras), ja jodi-höyryn upotus voidaan ottaa saastuttavan viiltojen suhteen.
3. Leikkauksen jälkeiset tekijät:
(1) Kirurgiset iskut indusoivat insuliiniresistenssiä, mikä voi johtaa hyperglykemiaan, ilmiöön, joka voi jatkua useita viikkoja leikkauksen jälkeen ja altistaa potilaalle haavoihin liittyviä komplikaatioita ja joita esiintyy lisäksi myös muilla kuin diabeetikoilla. Siksi kliininen postoperatiivinen verensokerin seuranta on yhtä tärkeää.
(2) Syvän laskimotromboosi lisää hematooman ja siitä johtuvien haavoihin liittyvien ongelmien riskiä. Tapauskontrollitutkimuksessa todettiin, että pienimolekyylin hepariinin leikkauksen jälkeinen käyttö syvän laskimotromboosin estämiseksi oli hyödyllistä vähentämällä tartunnan todennäköisyyttä.
4 Alustavat tulokset viittaavat siihen, että nivelten sisäiset katetrit, joita käytetään kipulääkkeiden postoperatiivisena antamisena, voivat myös olla alttiita haavainfektioille.
4. Antibiootin ennaltaehkäisy:
Tällä hetkellä antibioottien ennaltaehkäisevän annosten rutiininomainen kliininen soveltaminen systeemisesti annettiin laskimonsisäisesti ennen ja jälkeen leikkauksen ja sen jälkeen vähentää leikkauksen jälkeisen tartunnan riskiä. Kefalosporiineja käytetään enimmäkseen kliinisesti valittuna antibioottina, ja antibioottien käytön ajoituksen ja kirurgisen kohdan infektioiden välillä on U-muotoinen käyrä-suhde, jolla on korkeampi infektioriski sekä ennen että sen jälkeen optimaalista aikataulua antibioottien käytölle. Äskettäisessä suuressa tutkimuksessa todettiin, että 30–60 minuutin kuluessa käytetty antibiootit ennen viiltoa tartuntaaste oli alhaisin. Sitä vastoin toinen merkittävä lonkan kokonaistutkimus osoitti alhaisimman infektion nopeuden antibiooteilla, jotka annettiin ensimmäisen 30 minuutin kuluessa viilto. Siksi antamisajan katsotaan yleensä olevan 30 minuuttia ennen leikkausta, ja parhaat tulokset anestesian induktion aikana. Toinen ennaltaehkäisevä antibioottien annos annetaan leikkauksen jälkeen. Euroopassa ja Yhdysvalloissa antibiootteja käytetään yleensä kolmanteen leikkauksen jälkeiseen päivään saakka, mutta Kiinassa ilmoitetaan, että niitä käytetään yleensä jatkuvasti 1–2 viikkoa. Yleinen yksimielisyys on kuitenkin, että voimakkaiden laajapektristen antibioottien pitkäaikaista käyttöä tulisi välttää, ellei ole olemassa erityisiä olosuhteita, ja jos antibioottien pitkäaikainen käyttö on välttämätöntä, on suositeltavaa käyttää sienilääkkeitä yhdessä antibioottien kanssa sieni-infektioiden estämiseksi. Vankomysiinin on osoitettu olevan tehokas korkean riskin potilailla, joilla on metisilliiniresistentti Staphylococcus aureus. Pitkitteisiin leikkauksiin, mukaan lukien kahdenväliset leikkaukset, on käytettävä suurempia antibiootteja, etenkin kun antibiootti puoliintumisaika on lyhyt.
5. Antibioottien käyttö yhdessä luusementin kanssa:
Antibioottia infusoitua sementtiä käytettiin myös ensin niveltulehduksessa Norjassa, missä alun perin norjalainen niveltulehdusrekisteritutkimus osoitti, että antibiootti IV: n ja sementin yhdistelmän käyttö (yhdistetty antibioottiproteesi) -infuusion käyttö vähensi syvän infektion nopeutta tehokkaammin kuin joko menetelmä yksin. Tämä havainto vahvistettiin sarjassa suuria tutkimuksia seuraavan 16 vuoden aikana. Suomalainen tutkimus ja Australian ortopedinen yhdistys 2009 teki samanlaisia johtopäätöksiä antibiootti-infusoidun sementin roolista ensimmäistä kertaa ja revision polven artroplastiassa. On myös osoitettu, että luusementin biomekaaniset ominaisuudet eivät vaikuta, kun antibioottijauhetta lisätään annoksilla, jotka eivät ylitä 2 g / 40 g luusementtiä. Kaikkia antibiootteja ei kuitenkaan voida lisätä luusementtiin. Luunsementtiin voidaan lisätä antibiootteja seuraavat olosuhteet: turvallisuus, lämmön stabiilisuus, hypoallergeenisuus, hyvä vesipitoisuus, laaja antimikrobinen spektri ja jauhemateriaali. Tällä hetkellä vankomysiiniä ja gentamysiiniä käytetään yleisemmin kliinisessä käytännössä. Ajatteltiin, että sementin antibioottiset injektio lisää allergisten reaktioiden riskiä, resistenttien kantojen syntymistä ja proteesin aseptista löysäämistä, mutta toistaiseksi ei ole näyttöä näiden huolenaiheiden tukemiseksi.
Vii. Yhteenveto
Nopean ja tarkan diagnoosin tekeminen historian, fyysisen tutkimuksen ja liitännäisten testien kautta on edellytys nivelinfektioiden onnistuneelle hoidolle. Infektion ja kivuttoman, hyvin toimivan keinotekoisen nivelen palauttaminen ja palauttaminen on perusperiaate nivelinfektioiden hoidossa. Vaikka nivelinfektion antibioottihoito on yksinkertaista ja edullista, nivelinfektion hävittäminen vaatii enimmäkseen kirurgisten menetelmien yhdistelmää. Avain kirurgisen hoidon valitsemiseen on harkita proteesin poistamisen ongelmaa, joka on nivelinfektioiden käsittelemisen keskeinen osa. Tällä hetkellä antibioottien, rappeutumisen ja niveltulehduksen yhdistetystä levityksestä on tullut kattava hoito monimutkaisimmille nivelinfektioille. Sitä on kuitenkin vielä parannettava ja täydennettävä.
Viestin aika: toukokuu-06-2024
