Tällä hetkellä distaalisia radiusmurtumia hoidetaan monin eri tavoin, kuten kipsikiinnityksellä, viillon ja reduktion sisäisellä kiinnityksellä, ulkoisella kiinnityskorvakkeella jne. Näistä kämmenlevykiinnityksellä voidaan saavuttaa tyydyttävämpiä tuloksia, mutta joidenkin kirjallisuudessa raportoidaan, että sen komplikaatioprosentti on jopa 16 %. Jos levy valitaan oikein, komplikaatioprosenttia voidaan kuitenkin tehokkaasti vähentää. Tässä esitetään lyhyt katsaus kämmenlevykiinnityksen tyyppeihin, käyttöaiheisiin ja kirurgisiin tekniikoihin distaalisten radiusmurtumien hoidossa.
I. Distaalisten radiusmurtumien tyypit
Murtumille on olemassa useita luokittelujärjestelmiä, mukaan lukien anatomiaan perustuva Müllerin AO-luokitus ja vammamekanismiin perustuva Femandezin luokittelu. Näistä eponymaattinen luokittelu yhdistää aiempien luokitusten edut, kattaa neljä murtumien perustyyppiä ja sisältää Maleonin neliosaiset murtumat ja Chafferin murtumat, mikä voi olla hyvä opas kliiniseen työhön.
1. Müllerin AO-luokitus - osittaiset nivelen sisäiset murtumat
AO-luokittelu soveltuu hyvin distaalisten radiusmurtumien diagnostiikkaan ja jakaa ne kolmeen päätyyppiin: tyypin A nivelen ulkopuoliset, tyypin B osittaiset nivelen sisäiset ja tyypin C täydelliset nivelmurtumat. Kukin tyyppi jaetaan edelleen erilaisiin alaryhmien yhdistelmiin murtuman vakavuuden ja monimutkaisuuden perusteella.
Tyyppi A: Nivelen ulkopuolinen murtuma
A1, kyynärluun reisiluun murtuma, vammana radius (A1.1, kyynärluun varren murtuma; A1.2 kyynärluun diafyysin yksinkertainen murtuma; A1.3, kyynärluun diafyysin pirstalemurtuma).
A2, Yksinkertainen sädeluun murtuma, jossa on sisäke (A2.1, säde ilman kallistusta; A2.2, sädeluun selkäpuolen kallistus eli Pouteau-Collesin murtuma; A2.3, sädeluun kämmenen kallistus eli Goyrand-Smithin murtuma).
A3, Sädeluun murtuma, hienonnettu (A3.1, sädeluun aksiaalinen lyheneminen; A3.2 sädeluun kiilamainen fragmentti; A3.3, sädeluun hienonnettu murtuma).
Tyyppi B: osittainen nivelmurtuma
B1, sädeluun murtuma sagittaalitasossa (B1.1, lateraalinen yksinkertainen tyyppi; B1.2, lateraalinen lohkeamistyyppi; B1.3, mediaalinen tyyppi).
B2, Värttinäluun selkäreunan murtuma eli Bartonin murtuma (B2.1, yksinkertainen tyyppi; B2.2, yhdistetty lateraalinen sagittaalinen murtuma; B2.3, yhdistetty ranteen selkäpuolen sijoiltaanmeno).
B3, Värttinäluun metakarpaalisen reunan murtuma eli anti-Bartonin murtuma tai Goyrand-Smithin tyypin II murtuma (B3.1, yksinkertainen reisiluun sääntö, pieni fragmentti; B3.2, yksinkertainen murtuma, suuri fragmentti; B3.3, pirstaleinen murtuma).
Tyyppi C: nivelen kokonaismurtuma
C1, yksinkertainen radiaalimurtuma, jossa sekä nivel- että metafysaalipinnat ulottuvat tyypiltään (C1.1, takimmainen mediaalinen nivelmurtuma; C1.2, nivelpinnan sagittaalinen murtuma; C1.3, nivelpinnan koronaalisen pinnan murtuma).
C2, Värttinäluun murtuma, yksinkertainen nivelfasetti, pirstaleinen metafyysi (C2.1, nivelfasetin sagittaalinen murtuma; C2.2, nivelfasetin koronaalinen fasettimurtuma; C2.3, värttinäluun varteen ulottuva nivelmurtuma).
C3, värttinäluun palanenmurtuma (C3.1, metafyysin yksinkertainen murtuma; C3.2, metafyysin palanenmurtuma; C3.3, värttinäluun varteen ulottuva nivelmurtuma).
2. Distaalisten radiusmurtumien luokittelu.
Vamman mekanismin mukaan Femandezin luokittelu voidaan jakaa viiteen tyyppiin:.
Tyypin I murtumat ovat nivelten ulkopuolisia metafyseaalisia sirpalemurtumia, kuten Colles-murtumia (dorsaalinen angulaatio) tai Smith-murtumia (metakarpaalinen angulaatio). Toisen luun kuorikerros murtuu jännityksen alla ja vastakkaisen luun kuorikerros hajoaa ja painuu luuhun.
Murtuma
Tyypin III murtumat ovat nivelen sisäisiä murtumia, jotka johtuvat leikkausjännityksestä. Näitä murtumia ovat kämmenen Bartonin murtumat, selänpuoleiset Bartonin murtumat ja värttinäluun varren murtumat.
Leikkausjännitys
Tyypin III murtumat ovat nivelen sisäisiä murtumia ja metafyseaalisia insertioita, jotka johtuvat puristusvammoista, mukaan lukien monimutkaiset nivelmurtumat ja värttinäluun pilonin murtumat.
Lisäys
Tyypin IV murtuma on nivelsiteiden kiinnityskohdan avulsiomurtuma, joka tapahtuu värttinäisen rannenivelen murtuman ja sijoiltaanmenon aikana.
Avulsiomurtuma I sijoiltaanmeno
Tyypin V murtuma syntyy suurella nopeudella tapahtuvasta vammasta, johon liittyy useita ulkoisia voimia ja laajoja vammoja. (Sekalaiset I, II, IIII, IV)
3. Eponyyminen kirjoittaminen
II. Distaalisten radiusmurtumien hoito kämmenlevyillä
Indikaatiot.
Suljetun reposition epäonnistumisen jälkeisiin nivelen ulkopuolisiin murtumiin seuraavissa tiloissa.
Selkäkulma yli 20°
Selän puristus yli 5 mm
Distaalinen säde lyhenee yli 3 mm
Distaalisen murtuman lohkon siirtymä yli 2 mm
Nivelen sisäisiin murtumiin, joiden siirtymä on yli 2 mm
Useimmat tutkijat eivät suosittele metakarpaalilevyjen käyttöä suurenergisiin vammoihin, kuten vakaviin nivelen sisäisiin sirpaloituneisiin murtumiin tai vakavaan luukatokseen, koska nämä distaaliset murtumanpalat ovat alttiita avaskulaariselle nekroosille ja niitä on vaikea anatomisesti siirtää.
Potilailla, joilla on useita murtumanpätkiä ja merkittävä siirtymä sekä vaikea osteoporoosi, metakarpaalinen levytys ei ole tehokas. Distaalisten murtumien subkondraalinen tuki voi olla ongelmallista, kuten ruuvien tunkeutuminen nivelonteloon.
Kirurginen tekniikka
Useimmat kirurgit käyttävät samanlaista lähestymistapaa ja tekniikkaa distaalisten radiusmurtumien kiinnittämiseen palmarilevyllä. Leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden välttämiseksi tarvitaan kuitenkin hyvää kirurgista tekniikkaa, esimerkiksi repositio voidaan saavuttaa vapauttamalla murtumalohko kiinnittyneestä puristuksesta ja palauttamalla kortikaalisen luun jatkuvuus. Voidaan käyttää väliaikaista kiinnitystä 2–3 Kirschner-neulalla jne.
(I) Leikkausta edeltävä asennon ja ryhdin muuttaminen
1. Veto suoritetaan värttinäluun varren suuntaan läpivalaisulla siten, että peukalo painaa proksimaalista murtumablokkia alaspäin kämmenen puolelta ja muut sormet nostavat distaalista blokkia viistosti ylös selkäpuolelta.
2. Selällään selin, hoidettava raaja käsipöydällä läpivalaisun alla.
(II) Yhteyspisteet.
Käytettäväksi lähestymistavaksi suositellaan PCR-menetelmää (radial carpal flexor), jossa ojennetaan kämmenen muotoon.
Ihoviillon distaalinen pää alkaa ranteen ihopoimussa ja sen pituus voidaan määrittää murtuman tyypin mukaan.
Radiaalinen rannelihaksen koukistajalihaksen (carpi radialis) jänne ja sen jännetuppi viilletään distaalisesti ranneluista ja proksimaalisesti mahdollisimman lähelle proksimaalipuolta.
Radiaalisen rannelihaksen koukistajajänteen vetäminen kyynärluun puolelle suojaa keskihermon ja koukistajajänteen kompleksia.
Parona-tila on paljaana ja anteriorinen peräaukon kiertäjälihas sijaitsee pitkän koukistajan (kyynärlihaksen puolella) ja värttinävaltimon (värttinälihaksen) välissä.
Viiltää etummaisen peräaukon kiertäjälihaksen värttinäpuolen huomioiden, että osa siitä tulee jättää kiinni värttinäluuhun myöhempää rekonstruktiota varten.
Etummaisen peräaukon kiertäjälihaksen vetäminen kyynärluun puolelle mahdollistaa kyynärluun sarven paremman paljastumisen värttinäluun kämmenpuoleisella puolella.
Kämmentymisessä paljastuu distaalinen värttinäluu ja tehokkaasti kyynärluun kulma.
Monimutkaisissa murtumissa suositellaan distaalisen brachioradialis-pysäyttimen vapauttamista, mikä neutraloi sen vetovoiman värttinäluuhun. Tällöin ensimmäisen selkälokeron kämmentuppi voidaan viiltää, mikä paljastaa distaalisen murtumalohkon (värttinäluun ja värttinäluukyhmyn). Radiaaliluuta Yu voidaan kiertää sisäisesti sen irrottamiseksi murtumakohdasta ja sitten palauttaa nivelen sisäinen murtumalohko Kirschner-neulalla. Monimutkaisissa nivelen sisäisissä murtumissa artroskopiaa voidaan käyttää apuna murtumalohkon pienentämisessä, arvioinnissa ja hienosäädössä.
(III) Pelkistysmenetelmät.
1. Käytä luukiekkoa vipuna nollaamiseen
2. Avustaja vetää potilaan etu- ja keskisormea, jotka on suhteellisen helppo palauttaa.
3. Kierrä Kirschner-tappi irti värttinäluuhun väliaikaista kiinnitystä varten.
Kun uudelleenasennus on valmis, asetetaan rutiininomaisesti kämmenlevy. Sen on oltava juuri valuma-alueen lähellä, peitettävä kyynärluun kohouma ja sen tulee olla proksimaalisesti värttinäluun varren keskipisteen lähellä. Jos näitä ehtoja ei täytetä, jos levy ei ole oikean kokoinen tai jos uudelleenasennus on epätyydyttävä, toimenpide ei ole vieläkään täydellinen.
Monet komplikaatiot liittyvät vahvasti levyn sijaintiin. Jos levy asetetaan liian kauas värttinäpuolelle, vaivaisenluun koukistajaan liittyvät komplikaatiot ovat todennäköisiä; jos levy asetetaan liian lähelle valuma-aluetta, sormen syvä koukistajalihas voi olla vaarassa. Murtuman siirtynyt epämuodostuma ja sen siirtyminen kämmenen puolelle voi helposti aiheuttaa levyn työntymisen kämmenen puolelle ja suoran kosketuksen koukistajajänteeseen, mikä lopulta johtaa jännetulehdukseen tai jopa repeämään.
Osteoporoottisilla potilailla on suositeltavaa asettaa levy mahdollisimman lähelle valuma-aluetta, mutta ei sen poikki. Subkondraalinen kiinnitys voidaan saavuttaa käyttämällä Kirschner-tappeja lähimpänä kyynärluuta, ja vierekkäiset Kirschner-tapit ja lukitusruuvit ovat tehokkaita murtuman uudelleensijoittumisen välttämisessä.
Kun levy on asetettu oikein, proksimaalinen pää kiinnitetään yhdellä ruuvilla ja levyn distaalinen pää kiinnitetään väliaikaisesti Kirschner-tapeilla kyynärpään uloimpaan reikään. Murtuman reposition ja sisäisen kiinnityksen sijainnin määrittämiseksi otettiin leikkauksen aikana läpivalaisukuva ortopantomogrammeja, sivukuvia ja sivuttaiskuvia 30 asteen rannekorkeudella.
Jos levy on sijoitettu tyydyttävästi, mutta Kirschner-tappi on nivelen sisällä, kämmenen kaltevuuden palautuminen ei ole riittävää. Tämä voidaan korjata asettamalla levy uudelleen käyttämällä "distaalista murtuman kiinnitystekniikkaa" (kuva 2, b).
Kuva 2.
a, kaksi Kirschner-tappia väliaikaista kiinnitystä varten, huomioi, että metakarpaalien kaltevuus ja nivelpinnat eivät ole tässä vaiheessa riittävästi palautuneet;
b, Yksi Kirschner-tappi levyn väliaikaista kiinnitystä varten. Huomaa, että distaalinen sädeluu kiinnitetään tässä kohdassa (distaalinen murtuman lohkon kiinnitystekniikka) ja levyn proksimaalista osaa vedetään kohti säteittäistä vartta kämmenen kallistuskulman palauttamiseksi.
C, Nivelpintojen artroskooppinen hienosäätö, distaalisten lukitusruuvien/tappien sijoitus ja proksimaalisen radiusluun lopullinen uudelleenasennus ja kiinnitys.
Samanaikaisten selkä- ja kyynärluun murtumien (kyynärluun/selkäluun muokkaustyökalulla tehtävän sulkemisen aikana) yhteydessä, joita ei voida palauttaa riittävästi, voidaan käyttää seuraavia kolmea tekniikkaa.
Proksimaalinen radiusluu kierretään anteriorisesti poispäin murtumakohdasta ja kuufossan murtumakappale työnnetään kohti ranneluuta PCR-pidennysmenetelmällä; murtumakappaleen paljastamiseksi tehdään pieni viilto selkäpuolelle 4. ja 5. osastoon, ja se ruuvataan kiinni levyn kyynärsuolisimpaan aukkoon. Suljettu perkutaaninen tai minimaalisesti invasiivinen fiksaatio suoritettiin artroskooppisella avusteella.
Levyn onnistuneen uudelleenasennon ja oikean sijoituksen jälkeen lopullinen kiinnitys on yksinkertaisempi ja anatominen uudelleenasettelu voidaan saavuttaa, jos proksimaalinen kyynärluun ydintappi on oikein sijoitettu eikä nivelontelossa ole ruuveja (kuva 2).
(iv) Kokemus ruuvien valinnasta.
Ruuvien pituuden tarkka mittaaminen voi olla vaikeaa selänpuoleisen kortikaalisen luun vakavan murskaantumisen vuoksi. Liian pitkät ruuvit voivat johtaa jänteen liikkumiseen ja liian lyhyet ruuvit tukeakseen selänpuoleisen murtumalohkon kiinnitystä. Tästä syystä kirjoittajat suosittelevat kierteitettyjen ja moniaksiaalisten lukitusnaulojen käyttöä värttinäluuhun ja useimpiin kyynärluuaukkoihin ja ohuiden lukitusruuvien käyttöä muissa kohdissa. Tylpän pään käyttö estää jänteen liikkumisen, vaikka se olisi kierretty selän puolelle. Proksimaalisessa lukituslevykiinnityksessä voidaan käyttää kahta lukitusruuvia + yhtä yhteistä ruuvia (asetettu ellipsin läpi) kiinnitykseen.
Ranskalainen tohtori Kiyohito esitteli kokemuksiaan minimaalisesti invasiivisten kämmenlukituslevyjen käytöstä distaalisten värttinämurtumien hoidossa, jossa kirurginen viilto pienennettiin äärimmäisen 1 cm:iin, mikä on epäloogista. Tämä menetelmä on ensisijaisesti tarkoitettu suhteellisen stabiileille distaalisten värttinämurtumien hoidossa, ja sen kirurgiset käyttöaiheet ovat A2- ja A3-tyypin AO-fraktioiden nivelen ulkopuoliset murtumat sekä C1- ja C2-tyypin nivelen sisäiset murtumat, mutta se ei sovellu C1- ja C2-murtumiin, joihin liittyy nivelen sisäinen luumassan romahdus. Menetelmä ei myöskään sovellu B-tyypin murtumiin. Kirjoittajat huomauttavat myös, että jos hyvää repositiota ja fiksaatiota ei voida saavuttaa tällä menetelmällä, on tarpeen siirtyä perinteiseen viiltomenetelmään eikä pitäytyä minimaalisesti invasiivisessa pienessä viillossa.
Julkaisun aika: 26. kesäkuuta 2024
