Poikittainen murtuma, jossa on lievä tai ei lainkaan lohkeamia: metakarpaaliluun (niska tai diafyysi) murtumassa asetetaan takaisin manuaalisella vetoliikkeellä. Proksimaalinen falangi taivutetaan maksimaalisesti metakarpaaliluun pään paljastamiseksi. Tehdään 0,5–1 cm:n poikittainen viilto ja ojentajajänne vedetään taaksepäin pituussuunnassa keskiviivalla. Läpivalaisuohjauksessa asetettiin 1,0 mm:n ohjauslanka ranteen pituusakselia pitkin. Ohjauslangan kärki tylpistettiin kortikaalisen lävistyksen välttämiseksi ja luuytimen sisällä liukumisen helpottamiseksi. Kun ohjauslangan sijainti oli määritetty läpivalaisulla, subkondraalinen luulevy avarrettiin käyttämällä vain onttoa poranterää. Sopiva ruuvin pituus laskettiin leikkausta edeltävistä kuvista. Useimmissa metakarpaalimurtumissa, lukuun ottamatta viidettä metakarpaaliluuta, käytämme halkaisijaltaan 3,0 mm:n ruuvia. Käytimme AutoFIX-kannattomia onttoja ruuveja (little Bone Innovations, Morrisville, PA). 3,0 mm:n ruuvin enimmäispituus on 40 mm. Tämä on lyhyempi kuin metakarpaaliluun keskimääräinen pituus (noin 6,0 cm), mutta riittävän pitkä, jotta kierteet tarttuvat ytimeen ja ruuvin turvallinen kiinnitys saavutetaan. Viidennen metakarpaaliluun ydinontelon halkaisija on yleensä suuri, ja tässä käytimme 4,0 mm:n ruuvia, jonka enimmäishalkaisija on jopa 50 mm. Toimenpiteen lopussa varmistamme, että pyrstökierteet ovat kokonaan rustolinjan alapuolella. Toisaalta on tärkeää välttää proteesin istuttamista liian syvälle, erityisesti kaulamurtumien yhteydessä.
Kuva 14. Kuvassa A tyypillinen kaulanmurtuma ei ole pirstoutunut ja pään työstösyvyys on minimaalinen, koska B-aivokuori puristuu kasaan.
Proksimaalisen falangin poikittaismurtuman kirurginen lähestymistapa oli samanlainen (kuva 15). Teimme 0,5 cm:n poikittaisen viillon proksimaalisen falangin päähän samalla koukistaen proksimaalista interfalangeaaliniveltä maksimaalisesti. Jänteet erotettiin ja vedettiin pituussuunnassa taaksepäin proksimaalisen falangin pään paljastamiseksi. Useimmissa proksimaalisen falangin murtumissa käytämme 2,5 mm:n ruuvia, mutta suuremmissa falangeissa käytämme 3,0 mm:n ruuvia. Tällä hetkellä käytetyn 2,5 mm:n CHS-ruuvin enimmäispituus on 30 mm. Varomme kiristämästä ruuveja liikaa. Koska ruuvit ovat itseporautuvia ja itsekierteittäviä, ne voivat lävistää falangin tyven minimaalisella vastuksella. Samanlaista tekniikkaa käytettiin keskifalangeaalisten falangien murtumiin, jolloin viilto aloitettiin keskifalangeaalisen falangin päästä, jotta ruuvit voidaan asettaa taaksepäin.
Kuva 15. Leikkauksen aikainen kuva poikittaisesta falangista. AA 1 mm:n ohjauslanka asetettiin pienen poikittaisen viillon läpi proksimaalisen falangin pituusakselia pitkin. B Ohjauslanka asetettiin uudelleensijoituksen hienosäätöä ja mahdollisten rotaatioiden korjaamista varten. CA 2,5 mm:n CHS on asetettu ja haudattu päähän. Falangien erityisen muodon vuoksi puristus voi johtaa metakarpaalisen kuoren irtoamiseen. (Sama potilas kuin kuvassa 8)
Pirstaloituneet murtumat: tukematon puristus CHS:n asettamisen aikana voi johtaa kämmenluiden ja falangien lyhenemiseen (kuva 16). Siksi, vaikka CHS:n käyttö on periaatteessa kielletty tällaisissa tapauksissa, olemme löytäneet ratkaisun kahteen yleisimpään kohtaamaamme tilanteeseen.
KUVA 16 AC Jos murtumaa ei tueta kortikaalisesti, ruuvien kiristäminen johtaa murtuman romahtamiseen täydellisestä repositiosta huolimatta. D Tyypillisiä esimerkkejä kirjoittajien sarjasta, jotka vastaavat tapauksia, joissa murtuma on lyhentynyt maksimaalisesti (5 mm). Punainen viiva vastaa metakarpaaliviivaa.
Metakarpaalisten murtumien yhteydessä käytämme muunneltua tekniikkaa, joka perustuu tuen arkkitehtoniseen konseptiin (eli rakenteellisiin elementteihin, joita käytetään rungon tukemiseen tai vahvistamiseen vastustamalla pitkittäistä puristusta ja siten tukemalla sitä). Muodostamalla Y-muoto kahdella ruuvilla metakarpaaliluun pää ei painu kasaan; nimesimme tämän Y-muotoiseksi tueksi. Kuten edellisessä menetelmässä, asetetaan 1,0 mm:n pitkittäinen, tylppäkärkinen ohjauslanka. Metakarpaaliluun oikea pituus säilyy ja toinen ohjauslanka asetetaan, mutta kulmassa ensimmäiseen ohjauslankaan nähden, jolloin muodostuu kolmionmuotoinen rakenne. Molempia ohjauslankoja laajennettiin ohjatulla upotuksella ytimen laajentamiseksi. Aksiaalisten ja vinojen ruuvien tapauksessa käytämme yleensä halkaisijaltaan 3,0 mm:n ja 2,5 mm:n ruuveja. Aksiaalinen ruuvi asetetaan ensin, kunnes pyrstökierre on ruston tasalla. Sitten asetetaan sopivan pituinen offset-ruuvi. Koska ydinkanavassa ei ole tarpeeksi tilaa kahdelle ruuville, vinojen ruuvien pituus on laskettava huolellisesti, ja aksiaaliset ruuvit tulisi kiinnittää aksiaalisiin ruuveihin vasta, kun ne ovat riittävän syvällä metakarpaaliluiden päässä riittävän vakauden varmistamiseksi ilman ruuvien ulkonemista. Ensimmäistä ruuvia työnnetään sitten eteenpäin, kunnes se on täysin syvällä. Näin vältetään metakarpaaliluiden aksiaalinen lyheneminen ja pään painuminen kokoon, jotka voidaan estää vinoilla ruuveilla. Suoritamme usein fluoroskooppisia tutkimuksia varmistaaksemme, ettei painumista tapahdu ja että ruuvit ovat lukittuneet toisiinsa ydinkanavassa (kuva 17).
Kuva 17 AC Y-kiinniketekniikka
Kun lohkeamiskohta vaikutti proksimaalisen falangin tyvessä sijaitsevaan selänpuoleiseen kuorilohkoon, kehitimme muunnellun menetelmän. Nimesimme sen aksiaaliseksi tueksi, koska ruuvi toimii palkkina falangin sisällä. Proksimaalisen falangin palauttamisen jälkeen aksiaalinen ohjauslanka vietiin ydinkanavaan mahdollisimman dorsaalisesti. Tämän jälkeen työnnetään hieman falangin kokonaispituutta lyhyempi CHS-lanka (2,5 tai 3,0 mm), kunnes sen etupää kohtaa falangin tyvessä olevan subkondraalisen levyn. Tässä vaiheessa ruuvin pyrstökierteet lukitaan ydinkanavaan, jolloin ruuvi toimii sisäisenä tukena ja tukee falangin tyveä. Nivelen läpäisyn estämiseksi tarvitaan useita fluoroskooppisia tutkimuksia (kuva 18). Murtumamuodosta riippuen voidaan tarvita muita ruuveja tai sisäisten kiinnityslaitteiden yhdistelmiä (kuva 19).
Kuva 19: Erilaisia kiinnitysmenetelmiä murskautumisvammoja saaneilla potilailla. Vaikea pirstaleinen nimettömän submetakarpaalinen murtuma, johon liittyi keskisormen tyven monimutkainen sijoiltaanmeno (keltainen nuoli osoittaa pirstaleisen murtuman aluetta).B Etusormesta käytettiin standardia 3,0 mm:n CHS-luuta, pirstaleisesta keskisormesta tehtiin 3,0 mm:n parasenteesi, nimettömästä tehtiin Y-tuki (ja vika tehtiin yhdessä vaiheessa) ja pikkusormesta tehtiin 4,0 mm:n CHS-luu.F Pehmytkudospeitteeseen käytettiin vapaita läppäjä.C Röntgenkuvat 4 kuukauden kuluttua. Pikkusormen metakarpaaliluu parani. Joitakin luurupia muodostui muualle, mikä viittaa murtuman sekundaariseen paranemiseen.D Vuoden kuluttua onnettomuudesta läppä poistettiin; vaikka se oli oireeton, nimettömän metakarpaaliluusta poistettiin ruuvi epäillyn nivelensisäisen tunkeutumisen vuoksi. Viimeisellä käynnillä saatiin hyviä tuloksia (≥240° TAM) molemmista sormista. Keskisormen metakarpofalangeaalinivelen muutokset olivat havaittavissa 18 kuukauden kohdalla.
Kuva 20 A Etusormen murtuma nivelen sisäisen jatkeen kera (nuolilla esitetty), joka muutettiin yksinkertaisemmaksi murtumaksi kiinnittämällä nivelmurtuma väliaikaisesti K-langalla. C Tämä loi vakaan pohjan, johon asetettiin tukeva pitkittäinen ruuvi. D Kiinnityksen jälkeen rakenteen katsottiin olevan vakaa ja mahdollistavan välittömän aktiivisen liikkeen. E, F Liikelaajuus 3 viikon kuluttua (nuolet merkitsevät perusruuvien kiinnityskohtia)
Kuva 21. Potilaan A takaa otetut ortostaattiset ja B sivusuunnassa otetut röntgenkuvat. Potilaan kolme poikittaista murtumaa (nuolien kohdalla) hoidettiin 2,5 mm:n kanyloiduilla ruuveilla. Interfalangeaalinivelissä ei havaittu merkittäviä muutoksia kahden vuoden jälkeen.
Julkaisun aika: 18.9.2024
