Murtuman jälkeen luu ja sitä ympäröivät kudokset vaurioituvat, ja hoitoperiaatteet ja -menetelmät vaihtelevat vamman asteen mukaan. Ennen kaikkien murtumien hoitoa on tärkeää määrittää vamman laajuus.
Pehmytkudosvammat
I. Luokittelu
Suljetut murtumat
Pehmytkudosvammat luokitellaan lievistä vakaviin, yleensä Tschernen menetelmällä (kuva 1).
Grade0 -vamma: Lievä pehmytkudosvamma
Grade 1 -vamma: murtumakohtaa peittävän pehmytkudoksen pinnallinen hiertymä tai ruhje
Asteen 2 vamma: merkittävä lihasvamma tai saastunut ihovamma tai molemmat
Asteen 3 vamma: Vakava pehmytkudosvamma, johon liittyy voimakas siirtymä, murskautuminen, osasto-oireyhtymä tai verisuonivamma
Kuva 1: Tschernen luokitus
Avoin murtuma
Koska murtuma viestii ulkomaailmalle, pehmytkudosvaurion aste liittyy raajan trauman aikana kokemaan energiamäärään, ja yleensä käytetään Gustilon luokitusta (kuva 2).
Kuva 2: Gustilo-luokitus
Tyyppi I: Puhtaan haavan pituus < 1 cm, pieni lihasvaurio, ei näkyvää luukalvon kuoriutumista Tyyppi II: Haavan pituus > 1 cm, ei selviä pehmytkudosvaurioita, läppämuodostusta tai avulsiovauriota
Tyyppi III: Haavatyyppeihin kuuluvat iho, lihakset, luukalvo ja luu, ja laajempiin traumoihin kuuluvat erityyppiset ampumahaavat ja maatilavammat.
Tyyppi IIIa: Laajalle levinnyt kontaminaatio ja/tai syvien pehmytkudosvaurioiden esiintyminen, pehmytkudokset, joilla on riittävä luu- ja neurovaskulaaristen rakenteiden peitto
Tyyppi IIIb: laaja pehmytkudosvaurio, hoidon aikana tarvitaan rotaatio- tai vapaita lihasmetastaaseja peittävyyden saavuttamiseksi
Tyyppi IIIc: Avoimet murtumat, joissa on verisuonivaurioita, jotka vaativat manuaalista korjausta. Gustilo-luokitus pahenee yleensä ajan myötä, ja vamman asteessa havaitaan muutoksia korjauksen aikana.
II. Vammojen hallinta
Haavan paraneminen vaatii hapetusta, solumekanismien aktivoitumista ja haavojen puhdistamista kontaminoituneesta ja nekroottisesta kudoksesta. Paranemisessa on neljä päävaihetta: hyytyminen (minuuttia), tulehdusvaihe (tuntia), granulaatiokudosvaihe (päivinä) ja arpikudoksen muodostumisjakso (viikkoa).
Hoidon vaiheistus
Akuutti vaihe:haavan kastelu, puhdistus, luun rekonstruktio ja liikeradan palauttaminen
(1) Arvioi pehmytkudosvaurion ja siihen liittyvän neurovaskulaarisen vaurion laajuus
(2) Käytä leikkaussalissa pulssihuuhteluun runsaasti isotonista nestettä nekroottisen kudoksen ja vieraiden esineiden poistamiseksi
(3) Haavapuhdistus suoritetaan 24–48 tunnin välein kaikkien vierasesineiden ja nekroottisten kudosten poistamiseksi, kunnes haava voidaan sulkea tai peittää kokonaan. (4) Avoin haava laajennetaan asianmukaisesti, syvä kudos paljastetaan kokonaan ja suoritetaan tehokas arviointi ja puhdistus.
(5) Vapaa murtuman pää vedetään haavaan; Pieni deaktivoitunut kuorikerros poistetaan luuydinontelon tutkimiseksi ja puhdistamiseksi.
Jälleenrakennus:trauman jälkiseurausten käsittely (viivästynyt luutuminen, luutumaton luutuminen, epämuodostuma, infektio)
Toipilasaika:Potilaan psykologinen, sosiaalinen ja ammatillinen taantuminen
Haavan sulkemisen tyyppi ja peitto
Haavan varhainen sulkeminen tai peittäminen (3–5 päivää) voi saavuttaa tyydyttäviä hoitotuloksia: (1) ensisijainen sulkeminen
(2) viivästynyt sulkeminen
(3) toissijainen sulkeminen
(4) keskipaksu läpänsiirto
(5) tahdonalainen läppä (viereinen sormiläppä)
(6) verisuonten pedikkeliläpän (gastrocnemius-läpän)
(7) vapaa läppä (kuva 3)
Kuva 3: Vapaista elinsiirroista tarjotaan usein osittaisia kuvia
Luuvauriot
I. Murtumaviivan suunta
Poikittainen: Jännityksestä johtuvan poikittaisen murtuman kuormituskuvio
vinosti: diagonaalisen murtuman aiheuttaman paineen kuormitustila
Spiraali: Spiraalimurtuman aiheuttaman vääntömurtuman kuormituskuvio
II.Murtumat
Luokittelu murtumien, murtumatyyppien jne. mukaan (kuva 4)
Pirstaloituneet murtumat ovat murtumia, joissa on 3 tai useampia elävää luunpalasta ja jotka yleensä johtuvat suurenergisestä vammasta.
Patologinen murtuma eli murtumalinjan murtuma esiintyy aiemman sairauden, kuten primaarisen luukasvaimen, luumetastaasien, osteoporoosin tai metabolisen luusairauden, aiheuttaman luun rappeutumisen alueella.
Epätäydelliset murtumat eivät hajoa erillisiksi luupaloiksi
Segmenttimurtumat, joissa on distaalisia, keskimmäisiä ja proksimaalisia murtumanpalasia. Keskimmäiseen segmenttiin vaikuttaa verenkierto, yleensä suuren energian aiheuttaman vamman seurauksena, jolloin pehmytkudos irtoaa luusta ja aiheuttaa ongelmia luun paranemisessa.
Luuvaurioita sisältävät murtumat, avomurtumat, joissa on luunpalasia, tai traumasta inaktiiviset murtumat, jotka on poistettava, tai vakavat hienontuneet murtumat, jotka johtavat luuvaurioihin.
Perhosluunpalasten murtumat ovat samanlaisia kuin segmenttimurtumat siinä mielessä, että ne eivät koske koko luun poikkileikkausta ja ovat yleensä seurausta taivutusväkivallasta.
Jännitysmurtumat johtuvat toistuvista kuormituksista ja niitä esiintyy usein kantaluussa ja sääriluussa.
Avulsiomurtumat aiheuttavat luun kiinnityskohdan murtuman, kun jänne tai nivelside venytetään.
Kompressiomurtumat ovat murtumia, joissa luunpalat puristuvat, yleensä aksiaalisten kuormien vaikutuksesta.
Kuva 4: Murtumien luokittelu
III. Murtuman paranemiseen vaikuttavat tekijät
Biologiset tekijät: ikä, metabolinen luusairaus, perussairaus, toimintakyky, ravitsemustila, neurologinen toimintakyky, verisuonivauriot, hormonit, kasvutekijät, pehmytkudoskapselin terveydentila, steriiliysaste (avoin murtuma), tupakointi, lääkitys, paikallinen patologia, traumaattinen energiataso, luun tyyppi, luuvaurion aste, mekaaniset tekijät, pehmytkudoksen kiinnittymisaste luuhun, stabiilius, anatominen rakenne, traumaattinen energiataso, luuvaurion aste.
IV. Hoitomuodot
Ei-kirurginen hoito on tarkoitettu potilaille, joilla on vähän energiaa aiheuttavia vammoja tai jotka eivät ole leikkauskelpoisia systeemisten tai paikallisten tekijöiden vuoksi.
Vähentäminen: veto raajan pituusakselia pitkin, murtuman irtoaminen.
Murtuman molemmissa päissä jälleen tukikiinnitys: pelkistyneen luun kiinnitys ulkoisella kiinnityksellä, mukaan lukien kolmipistekiinnitystekniikka.
Putkimaisen luun jatkuvan puristuksen kiinnitystekniikka, veto: pelkistystapa, mukaan lukien ihon veto, luun veto.
Kirurginen hoito
(1) Ulkoinen fiksaatio soveltuu avomurtumiin, suljettuihin murtumiin, joihin liittyy vakava pehmytkudostairauma, ja murtumiin, joihin liittyy infektio (kuva 5)
Kuva 5: Ulkoinen fiksaatiotoimenpide
(2) Sisäinen fiksaatio soveltuu muuntyyppisiin murtumiin ja noudattaa AO-periaatetta (taulukko 1).
Taulukko 1: AO:n kehitys murtumien hoidossa
Murtumien väliset palaset vaativat puristuskiinnitystä, mukaan lukien staattinen puristus (puristusruuvit), dynaaminen puristus (lukittomat intramedullaariset naulat), lastakiinnitys (liukuminen sisäisen esineen ja luun väliin) ja siltakiinnitys (sisäinen materiaali ulottuu murskatun alueen yli).
(4) Epäsuora vähennys:
Vetotekniikkaa käytetään murtuman hienonnettuun alueeseen fragmentin pienentämiseksi pehmytkudoksen jännityksen avulla, ja vetovoima on peräisin reisiluun vetolaitteesta, ulkoisesta fiksaattorista, AO-nivelen kiristyslaitteesta tai lamelliavaajasta.
V. Hoidon vaiheistus
Murtuman paranemisen biokemiallisen prosessin mukaan se jaetaan neljään vaiheeseen (taulukko 2). Samanaikaisesti, yhdistettynä biokemialliseen prosessiin, murtuman hoito jaetaan kolmeen vaiheeseen, mikä edistää biokemiallisen prosessin loppuun saattamista ja murtuman paranemista (kuva 6).
Taulukko 2: Murtuman paranemisen elinkaari
Kuva 6: Kaaviokuva murtumien paranemisesta hiirillä
Tulehdusvaihe
Murtumakohdasta ja ympäröivistä pehmytkudoksista tuleva verenvuoto muodostaa hematooman, murtuneeseen päähän muodostuu fibrovaskulaarista kudosta ja osteoblastit ja fibroblastit alkavat lisääntyä.
Seisokit
Alkuperäinen känsävaste tapahtuu kahden viikon kuluessa, jolloin muodostuu rustorunko ja sen jälkeen känsä endokondraalisen luutumisen kautta. Kaikki murtuman paranemisen spesifiset muodot liittyvät hoitomuotoon.
Uudelleenrakentaminen
Korjausprosessin aikana muodostunut punottu luu korvataan lamelliluulla ja medullaarinen ontelo uudelleenkanalisoidaan murtuman korjauksen valmistumisen merkiksi.
Komplikaatio
Viivästynyt luutuminen ilmenee pääasiassa siten, että murtuma ei parane odotetussa ajassa, mutta sillä on silti jonkin verran biologista aktiivisuutta. Viivästyneen luutumisen syyt ovat moninaiset ja liittyvät murtuman paranemiseen vaikuttaviin tekijöihin.
Luutumaton luutuminen ilmenee murtumana ilman kliinistä tai radiologista paranemista, ja tärkeimmät ilmenemismuodot ovat:
(1) Atrofinen luutumattomuus, joka johtuu verisuonittumattomuudesta ja biologisen paranemiskyvyn puutteesta. Tyypillisesti luun murtuneen pään ahtaumana ja verisuonten puuttumisena ilmenee, ja hoitoprosessi vaatii paikallisen biologisen aktiivisuuden stimulointia (luusiirre tai luukortikaalinen resektio ja luun kuljetus).
(2) Hypertrofisella luutumattomalla luutumisella on ohimenevä verisuonitus ja biologinen kyky, mutta mekaaninen stabiilius puuttuu, mikä tyypillisesti ilmenee murtuman katkenneen pään liikakasvuna, ja hoito vaatii mekaanisen stabiilisuuden lisäämistä (luulevy ja ruuvikiinnitys).
(3) Dystrofisessa luutumattomassa luutumassa on riittävä verenkierto, mutta luutumisen muodostumista ei juurikaan ole, ja murtuman repositio on tehtävä uudelleen murtuman katkenneen pään riittämättömän siirtymän ja reposition vuoksi.
(4) Kroonisessa infektiossa esiintyvän tarttuvan luutumattoman luutumisen hoidossa hoidon tulisi ensin poistaa infektiopesäke ja sitten edistää murtuman paranemista. Luuinfektioinen osteomyeliitti on luustosairaus ja luuinfektio, joka voi olla suora avohaavojen aiheuttama infektio tai patogeeninen infektio veren välityksellä, ja tartunnan saaneet mikro-organismit ja taudinaiheuttajat on tunnistettava ennen hoitoa.
Kompleksiselle alueelliselle kipuoireyhtymälle on ominaista kipu, hyperestesia, raajojen allergiat, epäsäännöllinen paikallinen verenkierto, hikoilu ja turvotus, mukaan lukien autonomisen hermoston poikkeavuudet. Se ilmenee yleensä trauman ja leikkauksen jälkeen, ja se havaitaan ja hoidetaan varhain, tarvittaessa sympaattisella hermopuudutuksella.
• Heterotooppinen luutuminen (HO) on yleistä trauman tai leikkauksen jälkeen, ja se on yleisempää kyynärpäässä, lonkassa ja reidessä, ja suun kautta otettavat bisfosfonaatit voivat estää luun mineralisaatiota oireiden alkamisen jälkeen.
• Periofyysitilan paine nousee tiettyyn tasoon, mikä heikentää sisäistä perfuusiota.
• Neurovaskulaarisella vauriolla on erilaisia syitä johtuen neurovaskulaarisen vaurion eri anatomisista sijainneista.
• Avaskulaarista nekroosia esiintyy riittämättömän verenkierron alueilla. Tarkemmin sanottuna vamman ja anatomisen sijainnin jne. perusteella voi syntyä peruuttamattomia vaurioita.
Julkaisun aika: 31.12.2024
