Viime vuosikymmeninä proksimaalisen olkaluun murtumien (PHF) ilmaantuvuus on lisääntynyt yli 28 % ja kirurgisten toimenpiteiden määrä on kasvanut yli 10 % 65-vuotiailla ja sitä vanhemmilla potilailla. On selvää, että vähentynyt luuntiheys ja lisääntyneet kaatumiset ovat merkittäviä riskitekijöitä kasvavassa ikääntyneessä väestössä. Vaikka sijoiltaan menneiden tai epästabiilien PHF:ien hoitoon on saatavilla erilaisia kirurgisia hoitoja, ei ole yksimielisyyttä parhaasta kirurgisesta lähestymistavasta ikääntyneille. Kulmanvakautuslevyjen kehitys on tarjonnut hoitovaihtoehdon PHF:ien kirurgiseen hoitoon, mutta jopa 40 %:n korkea komplikaatioprosentti on otettava huomioon. Yleisimmin raportoituja ovat adduktioromahdus ruuvien irtoamisen kanssa ja olkaluun pään avaskulaarinen nekroosi (AVN).
Murtuman anatominen pienentäminen, olkaluun momentin palauttaminen ja ruuvin tarkka ihonalainen fiksaatio voivat vähentää tällaisia komplikaatioita. Ruuvifiksaatio on usein vaikeaa saavuttaa osteoporoosin aiheuttaman proksimaalisen olkaluun heikentyneen luunlaadun vuoksi. Tämän ongelman ratkaisemiseksi implantin kiinnityslujuuden parantamiseksi vahvistetaan huonolaatuista luu-ruuvirajapintaa levittämällä polymetyylimetakrylaattiluusementtiä (PMMA) ruuvin kärjen ympärille.
Tämän tutkimuksen tavoitteena oli arvioida ja analysoida yli 60-vuotiaiden potilaiden PHF-hoitojen radiologisia tuloksia, joissa käytettiin kulmassa olevia stabilointilevyjä ja lisäruuvikärjen augmentaatiota.
Ⅰ.Materiaali ja menetelmä
Yhteensä 49 potilaalle tehtiin kulmasta stabiloitu levytys ja lisäsementtikorjaus ruuveilla PHF:ien vuoksi, ja tutkimukseen otettiin mukaan 24 potilasta sisäänotto- ja poissulkukriteerien perusteella.
Kaikki 24 PHF-murtumaa luokiteltiin Sukthankarin ja Hertelin esittelemän HGLS-luokittelujärjestelmän avulla käyttäen leikkausta edeltäviä tietokonetomografiakuvia. Arvioitiin sekä leikkausta edeltävät että leikkauksen jälkeiset röntgenkuvat. Murtuman anatomisesti riittävä reduktio katsottiin saavutetuksi, kun olkaluun pään kyhmy oli kutistunut uudelleen ja siinä oli alle 5 mm rako tai siirtymä. Adduktioepämuodostuma määriteltiin olkaluun pään alle 125°:n kaltevuutena olkaluun varteen nähden ja valgus-epämuodostuma yli 145°:n kaltevuutena.
Primaarinen ruuvin läpäisy määriteltiin ruuvin kärjen lävistymisenä olkaluun pään ydinkuoren reunassa. Sekundaarinen murtuman siirtymä määriteltiin yli 5 mm:n pienentyneen kyhmyn siirtymänä ja/tai yli 15°:n muutoksena pään fragmentin kaltevuuskulmassa seurantaröntgenkuvassa verrattuna leikkauksen jälkeiseen röntgenkuvaan.
Kaikki leikkaukset tehtiin deltopektoralis major -lähestymistavalla. Murtuman reduktio ja levyn asettaminen tehtiin standardimenetelmällä. Ruuvisementti-augmentaatiotekniikassa käytettiin 0,5 ml sementtiä ruuvin kärjen augmentaatioon.
Leikkauksen jälkeen olkapäähän kiinnitettiin mittatilaustyönä tehty olkahihna, jonka kesto oli kolme viikkoa. Kaksi päivää leikkauksen jälkeen aloitettiin varhainen passiivinen ja avustettu aktiivinen liike kivun moduloinnilla täyden liikelaajuuden (ROM) saavuttamiseksi.
II.Seuraus.
Tulokset: Tutkimukseen osallistui 24 potilasta, joiden mediaani-ikä oli 77,5 vuotta (vaihteluväli 62–96 vuotta). Heistä 21 oli naisia ja kolme miehiä. Viisi 2-osaista murtumaa, 12 3-osaista murtumaa ja seitsemän 4-osaista murtumaa hoidettiin kirurgisesti käyttämällä kulmassa olevia stabilointilevyjä ja lisäksi ruuvisementtiaugmentaatiota. Kolme 24 murtumasta oli olkaluun pään murtumia. Anatominen repositio saavutettiin 12:lla 24 potilaasta; täydellinen mediaalisen korteksin repositio saavutettiin 15:llä 24 potilaasta (62,5 %). Kolme kuukautta leikkauksen jälkeen 21 potilaasta 20 (95,2 %) oli saavuttanut murtuman luutumisen, lukuun ottamatta 3 potilasta, jotka tarvitsivat varhaisen revisioleikkauksen.
Yhdelle potilaalle kehittyi varhainen sekundaarinen sijoiltaanmeno (olkaluun pään palan taaksepäin rotaatio) 7 viikkoa leikkauksen jälkeen. Revisioleikkaus tehtiin käänteisellä olkaproteesilla 3 kuukautta leikkauksen jälkeen. Leikkauksen jälkeisessä radiologisessa seurannassa havaittiin kolmella potilaalla (joista kahdella oli olkaluun pään murtumia) primaarinen ruuvin läpäisy pienen nivelensisäisen sementtivuodon vuoksi (ilman merkittävää nivelen eroosiota). Ruuvin läpäisy havaittiin kulmanvakautuslevyn C-kerroksessa kahdella potilaalla ja E-kerroksessa kolmannella (kuva 3). Kahdelle näistä kolmesta potilaasta kehittyi myöhemmin avaskulaarinen nekroosi (AVN). Potilaille tehtiin revisioleikkaus AVN:n kehittymisen vuoksi (taulukot 1, 2).
III.Keskustelu.
Yleisin komplikaatio proksimaalisissa olkaluun murtumissa (PHF) avaskulaarisen nekroosin (AVN) kehittymisen lisäksi on ruuvin irtoaminen ja sitä seuraava olkaluun pään palasen adduktioromahdus. Tässä tutkimuksessa havaittiin, että sementtiruuviaugmentaatio johti 95,2 %:n luutumisasteeseen kolmen kuukauden kohdalla, toissijaiseen siirtymäasteeseen 4,2 %:iin, AVN-asteeseen 16,7 %:iin ja kokonaisrevisioasteeseen 16,7 %:iin. Ruuvien sementtiaugmentaatio johti 4,2 %:n toissijaiseen siirtymäasteeseen ilman adduktioromahdusta, mikä on alhaisempi luku verrattuna perinteisen kulmalevykiinnityksen noin 13,7–16 %:iin. Suosittelemme vahvasti, että pyritään saavuttamaan riittävä anatominen repositio, erityisesti olkaluun mediaalisen kuoren osalta PHF-murtumien kulmalevykiinnityksessä. Vaikka ruuvin kärjen lisäaugmentaatiota käytettäisiinkin, on otettava huomioon tunnetut mahdolliset vikaantumiskriteerit.
Tässä tutkimuksessa ruuvikärjen augmentaatiota käytettäessä saavutettu 16,7 %:n kokonaisrevisioprosentti on aiemmin julkaistujen perinteisten kulmastabilointilevyjen revisioprosenttien alarajoilla PHF-potilailla, joiden mukaan revisioprosentit iäkkäillä potilailla ovat vaihdelleet 13 %:sta 28 %:iin. Ei odotusaikaa. Henggin ym. tekemä prospektiivinen, satunnaistettu, kontrolloitu monikeskustutkimus ei osoittanut sementtiruuviaugmentaation hyötyä. Yhteensä 65 potilaasta, jotka suorittivat vuoden seurannan, mekaaninen vika ilmeni 9 potilaalla ja 3:lla augmentaatioryhmässä. AVN havaittiin 2 potilaalla (10,3 %) ja 2 potilaalla (5,6 %) tehostamattomassa ryhmässä. Kaiken kaikkiaan haittatapahtumien esiintyvyydessä ja kliinisissä tuloksissa ei ollut merkittäviä eroja ryhmien välillä. Vaikka nämä tutkimukset keskittyivät kliinisiin ja radiologisiin tuloksiin, niissä ei arvioitu röntgenkuvia yhtä yksityiskohtaisesti kuin tässä tutkimuksessa. Kaiken kaikkiaan radiologisesti havaitut komplikaatiot olivat samanlaisia kuin tässä tutkimuksessa. Yhdessäkään näistä tutkimuksista ei raportoitu nivelensisäistä sementinvuotoa, lukuun ottamatta Henggin ym. tutkimusta, jossa tämä haittavaikutus havaittiin yhdellä potilaalla. Tässä tutkimuksessa primaariruuvin lävistystä havaittiin kahdesti tasolla C ja kerran tasolla E, ja sitä seurannutta nivelensisäistä sementinvuotoa ei ollut kliinisesti merkittävää. Varjoaine ruiskutettiin läpivalaisukontrollissa ennen kuin jokaiseen ruuviin kiinnitettiin sementtiaugmentaatio. Eri käsivarsien röntgenkuvat tulisi kuitenkin ottaa ja arvioida tarkemmin, jotta mahdollinen primaariruuvin lävistys voidaan sulkea pois ennen sementin kiinnittämistä. Lisäksi ruuvien sementtivahvistusta tasolla C (ruuvien divergoiva kokoonpano) tulisi välttää, koska se lisää pääruuvin lävistyksen ja sitä seuraavan sementinvuodon riskiä. Sementtiruuvin kärjen augmentaatiota ei suositella potilaille, joilla on olkaluun pään murtumia, koska tässä murtumakuviossa on havaittu suuri nivelensisäisen vuodon mahdollisuus (havaittu kahdella potilaalla).
VI. Johtopäätös.
Kulmasta stabiloitujen levyjen ja PMMA-sementin käyttö PHF-hoitoon on ruuvien kärkien kiinnitys luotettava kirurginen tekniikka, joka parantaa implantin kiinnitystä luuhun. Tämä johtaa osteoporoottisilla potilailla alhaiseen 4,2 %:n toissijaiseen siirtymäasteeseen. Verrattuna olemassa olevaan kirjallisuuteen, avaskulaarisen nekroosin (AVN) esiintyvyyden lisääntymistä havaittiin pääasiassa vaikeissa murtumissa, ja tämä on otettava huomioon. Ennen sementin levittämistä kaikki nivelensisäinen sementinvuoto on suljettava huolellisesti pois varjoaineen annon avulla. Koska olkaluun pään murtumissa on suuri nivelensisäisen sementinvuodon riski, emme suosittele ruuvien kärkien kiinnittämistä tähän murtumaan.
Julkaisun aika: 06.08.2024
