Muutaman viime vuosikymmenen aikana proksimaalisten olkaluumurtumien (PHF) ilmaantuvuus on lisääntynyt yli 28 % ja leikkausaste on lisääntynyt yli 10 % 65-vuotiailla ja sitä vanhemmilla potilailla. On selvää, että luun tiheyden väheneminen ja kaatumisten lisääntyminen ovat suuria riskitekijöitä kasvavassa ikääntymässä. Vaikka erilaisia kirurgisia hoitoja on saatavilla siirtymään joutuneiden tai epävakaiden PHF:ien hoitoon, ei ole yksimielisyyttä parhaasta kirurgisesta lähestymistavasta vanhuksille. Kulman stabilointilevyjen kehittäminen on tarjonnut hoitovaihtoehdon PHF:ien kirurgiseen hoitoon, mutta suuri komplikaatioaste, jopa 40 %, on otettava huomioon. Yleisimmin raportoituja ovat adduktion romahdus, johon liittyy ruuvin irtoaminen, ja olkaluun pään avaskulaarinen nekroosi (AVN).
Murtuman anatominen vähentäminen, olkaluun momentin palauttaminen ja ruuvin tarkka subkutaaninen kiinnitys voivat vähentää tällaisia komplikaatioita. Ruuvikiinnitys on usein vaikea saavuttaa osteoporoosin aiheuttaman proksimaalisen olkaluun luun laadun heikkenemisen vuoksi. Tämän ongelman ratkaisemiseksi luu-ruuvin rajapinnan vahvistaminen huonolla luunlaadulla levittämällä polymetyylimetakrylaattia (PMMA) olevaa luusementtiä ruuvin kärjen ympärille on uusi tapa parantaa implantin kiinnityslujuutta.
Tässä tutkimuksessa pyrittiin arvioimaan ja analysoimaan kulmakiven stabilointilevyillä ja ylimääräisillä ruuvin kärjen lisäyksillä käsiteltyjen PHF:ien röntgentuloksia yli 60-vuotiailla potilailla.
Ⅰ.Materiaali ja menetelmä
Yhteensä 49 potilaalle tehtiin kulmastabiloitu pinnoitus ja ylimääräinen sementin lisäys ruuveilla PHF:ää varten, ja 24 potilasta otettiin mukaan tutkimukseen mukaanotto- ja poissulkemiskriteerien perusteella.
Kaikki 24 PHF:ää luokiteltiin käyttämällä Sukthankarin ja Hertelin käyttöön ottamia HGLS-luokitusjärjestelmää käyttämällä leikkausta edeltäviä CT-skannauksia. Arvioitiin ennen leikkausta tehdyt röntgenkuvat sekä postoperatiiviset tavalliset röntgenkuvat. Murtuman riittävä anatominen väheneminen katsottiin saavutetuksi, kun olkaluun pään tuberositeetti väheni uudelleen ja siinä oli alle 5 mm rako tai siirtymä. Adduktiomuodonmuutos määriteltiin olkaluun pään kaltevuudeksi suhteessa olkaluun varteen, joka oli alle 125° ja valgus-deformaatio määriteltiin yli 145°.
Ensisijainen ruuvin tunkeutuminen määriteltiin ruuvin kärjeksi, joka tunkeutuu olkaluun pään ydinkuoren reunaan. Toissijainen murtuman siirtymä määriteltiin yli 5 mm:n vähentyneen tuberositeetin siirtymäksi ja/tai yli 15°:n muutokseksi pään fragmentin kaltevuuskulmassa seurantakuvassa verrattuna intraoperatiiviseen röntgenkuvaan.
Kaikki leikkaukset tehtiin deltopectoralis major -menetelmällä. Murtuman vähentäminen ja levyn paikannus suoritettiin normaalilla tavalla. Ruuvisementtilisäystekniikka käytti 0,5 ml sementtiä ruuvin kärjen lisäykseen.
Immobilisaatio suoritettiin leikkauksen jälkeen mukautetussa olkavarsihihnassa 3 viikon ajan. Varhainen passiivinen ja avustettu aktiivinen liike kivun modulaatiolla aloitettiin 2 päivää leikkauksen jälkeen täyden liikealueen (ROM) saavuttamiseksi.
Ⅱ.Seuraus.
Tulokset: Mukana oli 24 potilasta, joiden mediaani-ikä oli 77,5 vuotta (vaihteluväli 62-96 vuotta). Naisia oli 21 ja miehiä kolme. Viisi 2-osaista murtumaa, 12 3-osaista murtumaa ja seitsemän 4-osaista murtumaa käsiteltiin kirurgisesti käyttämällä kulmikkaita stabilointilevyjä ja lisäruuvi-sementtilisäystä. Kolme 24 murtumasta oli olkaluun pään murtumia. Anatominen väheneminen saavutettiin 12:lla 24 potilaasta; mediaalisen aivokuoren täydellinen väheneminen saavutettiin 15 potilaalla 24:stä (62,5 %). Kolmen kuukauden kuluttua leikkauksesta 20 potilaasta 21:stä (95,2 %) oli saavuttanut murtumayhtymän, lukuun ottamatta kolmea potilasta, jotka tarvitsivat varhaista korjausleikkausta.
Yhdelle potilaalle kehittyi varhainen sekundaarinen siirtymä (olkaluun pään fragmentin takakierto) 7 viikkoa leikkauksen jälkeen. Revisio suoritettiin käänteisellä olkapään kokonaisartroplastialla 3 kuukautta leikkauksen jälkeen. Ensisijainen ruuvin tunkeutuminen pienestä nivelen sisäisestä sementtivuodosta (ilman suurta nivelen eroosiota) havaittiin 3 potilaalla (joista kahdella oli olkaluun pään murtumia) leikkauksen jälkeisen radiografisen seurannan aikana. Ruuvin tunkeutuminen havaittiin kahdella potilaalla kulman stabilointilevyn C-kerroksessa ja toisessa E-kerroksessa (kuva 3). Kahdelle näistä kolmesta potilaasta kehittyi myöhemmin avaskulaarinen nekroosi (AVN). Potilaille tehtiin korjausleikkaus AVN:n kehittymisen vuoksi (taulukot 1, 2).
Ⅲ.Keskustelu.
Proksimaalisten olkaluumurtumien (PHF) yleisin komplikaatio on verisuonten nekroosin (AVN) kehittymisen lisäksi ruuvin irtoaminen ja sitä seuraava olkaluun pään fragmentin adduktion romahdus. Tässä tutkimuksessa havaittiin, että sementtiruuvin lisäys johti liitosasteeseen 95,2 % 3 kuukaudessa, toissijaiseen siirtymäasteeseen 4,2 %, AVN-asteeseen 16,7 % ja kokonaistarkistusasteeseen 16,7 %. Ruuvien sementtilisäys johti 4,2 %:n toissijaiseen siirtymäasteeseen ilman adduktion romahtamista, mikä on pienempi määrä verrattuna noin 13,7-16 %:iin perinteisellä kulmalevykiinnityksellä. Suosittelemme painokkaasti, että ponnistetaan riittävän anatomisen pienenemisen saavuttamiseksi, erityisesti mediaalisen olkaluun aivokuoren osalta PHF:ien kulmassa levykiinnityksessä. Vaikka ylimääräistä ruuvin kärjen lisäystä käytettäisiin, hyvin tunnetut mahdolliset vikakriteerit on otettava huomioon.
Kokonaistarkistusaste 16,7 % käytettäessä ruuvikärjen lisäystä tässä tutkimuksessa on alemman vaihteluvälin sisällä kuin aiemmin julkaistujen perinteisten kulmastabilointilevyjen tarkistustiheydet PHF:issä, jotka ovat osoittaneet korjausasteita vanhuksilla 13 % - 28 %. Ei odottelua. Hengg et ai. suorittama prospektiivinen, satunnaistettu, kontrolloitu monikeskustutkimus. ei osoittanut sementtiruuvin lisäyksen hyötyä. Yhteensä 65 potilaasta, jotka suorittivat 1 vuoden seurannan, mekaanista vikaa ilmeni 9 potilaalla ja kolmella augmentaatioryhmässä. AVN havaittiin kahdella potilaalla (10,3 %) ja 2 potilaalla (5,6 %) ei-tehostetussa ryhmässä. Kaiken kaikkiaan näiden kahden ryhmän välillä ei ollut merkittäviä eroja haittatapahtumien esiintymisessä ja kliinisissä tuloksissa. Vaikka nämä tutkimukset keskittyivät kliinisiin ja radiologisiin tuloksiin, ne eivät arvioineet röntgenkuvia yhtä yksityiskohtaisesti kuin tässä tutkimuksessa. Kaiken kaikkiaan radiologisesti havaitut komplikaatiot olivat samanlaisia kuin tässä tutkimuksessa. Yhdessäkään näistä tutkimuksista ei raportoitu nivelen sisäistä sementin vuotoa lukuun ottamatta Henggin et al.:n tutkimusta, joka havaitsi tämän haittatapahtuman yhdellä potilaalla. Tässä tutkimuksessa primaarinen ruuvin tunkeutuminen havaittiin kahdesti tasolla C ja kerran tasolla E, minkä jälkeen sementin sisäinen vuoto ilman kliinistä merkitystä. Kontrastimateriaalia ruiskutettiin fluoroskopiassa ennen kuin sementin lisäys lisättiin jokaiseen ruuviin. Erilaiset röntgenkuvat käsivarsien eri asennoissa tulisi kuitenkin tehdä ja arvioida huolellisemmin, jotta vältetään ensisijainen ruuvin tunkeutuminen ennen sementin levittämistä. Lisäksi ruuvien sementtivahvistusta tasolla C (ruuvin erilainen konfiguraatio) tulee välttää, koska pääruuvin tunkeutumisriski ja sitä seuraava sementtivuoto ovat suuremmat. Sementtiruuvin kärjen augmentaatiota ei suositella potilaille, joilla on olkaluun pään murtumia, koska tässä murtumakuviossa havaittiin suuri nivelensisäisen vuodon mahdollisuus (havaittu kahdella potilaalla).
VI. Johtopäätös.
PHF:ien hoidossa kulmastabiloiduilla levyillä käyttäen PMMA-sementtiä sementtiruuvin kärjen augmentaatio on luotettava kirurginen tekniikka, joka parantaa implantin kiinnittymistä luuhun, mikä johtaa alhaiseen, 4,2 %:n toissijaiseen siirtymäasteeseen osteoporoosipotilailla. Verrattuna olemassa olevaan kirjallisuuteen, verisuonten nekroosin (AVN) ilmaantuvuus havaittiin pääasiassa vakavissa murtumissa, ja tämä on otettava huomioon. Ennen sementin levittämistä kaikki nivelen sisäiset sementin vuodot on suljettava huolellisesti pois antamalla varjoainetta. Koska olkaluun pään murtumissa on suuri riski intraartikulaariseen sementtivuotoon, emme suosittele sementtiruuvin kärjen lisäystä tässä murtumassa.
Postitusaika: 06.08.2024
