Navikulaarista malunionia esiintyy noin 5-15 %:ssa kaikista navikulaarisen luun akuuteista murtumista, ja navikulaarista nekroosia esiintyy noin 3 %:ssa. Navikulaarisen aivovaurion riskitekijöitä ovat diagnoosin puuttuminen tai viivästyminen, murtumaviivan läheisyys, yli 1 mm:n siirtymä ja murtuma, johon liittyy ranneluun epävakautta. Hoitamattomana navikulaarinen osteokondraalinen niveltulehdus liittyy usein traumaattiseen niveltulehdukseen, joka tunnetaan myös nimellä navikulaarinen osteokondraalinen nivelrikko ja romahtava nivelrikko.
Luunsiirtoa verisuonitellulla läpällä tai ilman sitä voidaan käyttää navikulaarisen osteokondraalisen irtoamisen hoitoon. Kuitenkin potilailla, joilla on navikulaarisen luun proksimaalisen navan osteonekroosi, luunsiirteen tulokset ilman verisuonen kärkeä ovat epätyydyttäviä, ja luun paranemisnopeus on vain 40–67 %. Sitä vastoin luusiirteiden, joissa on vaskularisoituneet läpät, paranemisnopeus voi olla jopa 88–91 %. Kliinisen käytännön tärkeimmät vaskularisoidut luuläpät ovat 1,2-ICSRA-kärkinen distaalinen sädeläppä, luusiirrännäinen + verisuonikimppu-implantti, kämmenen säteen läppä, vapaa suoliluun läppä, jossa on verisuonittunut kärki, ja mediaalinen reisiluun nivelluun läppä (MFC VBG), jne. Verisuonitetun kärjen luunsiirtotulokset ovat tyydyttäviä. Ilmaisen MFC VBG:n on osoitettu olevan tehokas hoidettaessa navikulaarisia murtumia, joihin liittyy metacarpal kollapsia, ja MFC VBG käyttää laskeutuvan polvivaltimon nivelhaaraa päähaarana. Muihin läppiin verrattuna MFC VBG tarjoaa riittävän rakenteellisen tuen navikulaarisen luun normaalin muodon palauttamiseksi, erityisesti navikulaarisen murtuman osteokondroosissa, jossa on taipunut selän epämuodostuma (kuva 1). Hoidettaessa navikulaarista osteokondraalista osteonekroosia, johon liittyy progressiivinen rannelihaksen romahdus, 1,2-ICSRA-kärkisen distaalisen sädeläpän luun on raportoitu paranevan vain 40 %, kun taas MFC VBG:n luun paranemisnopeus on 100 %.
Kuva 1. Navikulaarisen luun murtuma, jossa on "takaisin käännetty" epämuodostuma, CT näyttää murtumalohkon navikulaaristen luiden välillä noin 90° kulmassa.
Preoperatiivinen valmistelu
Vaurioituneen ranteen fyysisen tutkimuksen jälkeen on suoritettava kuvantamistutkimuksia ranteen romahtamisen asteen arvioimiseksi. Tavalliset röntgenkuvat ovat hyödyllisiä murtuman sijainnin, siirtymän asteen ja katkenneen pään resorption tai skleroosin havaitsemiseksi. Posterior anterior -kuvia käytetään arvioimaan ranteen romahtamista, ranteen selän epävakautta (DISI) käyttämällä modifioitua ranteen korkeussuhdetta (korkeus/leveys) ≤1,52 tai säteittäistä lunate-kulmaa, joka on suurempi kuin 15°. MRI tai CT voivat auttaa diagnosoimaan navikulaarisen luun epätasapainon tai osteonekroosin. Navikulaarisen luun lateraaliset röntgenkuvat tai vino sagitaalinen TT, jonka navikulaarinen kulma on > 45°, viittaavat navikulaarisen luun lyhenemiseen, mikä tunnetaan nimellä "takaisin muodonmuutos".MRI T1, T2 matala signaali viittaa navikulaariluun nekroosiin, mutta magneettikuvaus on sillä ei ole ilmeistä merkitystä murtuman paranemisen määrittämisessä.
Käyttöaiheet ja vasta-aiheet:
Navikulaarinen osteokondraalinen epäyhtenäisyys, jossa on taipuneen selän epämuodostuma ja DISI; MRI osoittaa navikulaarisen luun iskeemisen nekroosin, kiristyssideen löystymisen leikkauksen aikana ja murtuman havaitsemisen navikulaarisen luun katkenneen pään havaitseminen on edelleen valkoinen skleroottinen luu; alkuperäisen kiilaluun siirron tai ruuvin sisäisen kiinnityksen epäonnistuminen vaatii suuren VGB-rakenneluun siirron (＞1 cm3). radiaalisen rannenivelen nivelrikon preoperatiiviset tai intraoperatiiviset löydökset; jos merkittävä navikulaarinen epämuodostuma ja romahtava nivelrikko on tapahtunut, ranteen denervaatio, navikulaarinen osteotomia, nelikulmainen fuusio, proksimaalinen ranneluun osteotomia, täydellinen rannelihaksen fuusio jne. voivat olla tarpeen; navikulaarinen epämuodostuma, proksimaalinen nekroosi, mutta normaali navikulaarinen luun morfologia (esim. ei-syrjäytynyt navikulaarinen murtuma ja huono verenkierto proksimaaliseen napaan); navikulaarisen epämuodostuman lyhentäminen ilman osteonekroosia. (1,2-ICSRA:ta voidaan käyttää distaalisen sädeläpän korvikkeena).
Sovellettu anatomia
MFC VBG:tä syöttävät useat pienet interosseous trofoblastiset verisuonet (keskiarvo 30, 20-50), ja runsain verenkierto on takaosassa huonompi kuin mediaalinen reisiluun nivel (keskiarvo 6,4), jota seuraa etupuolen ylempi (keskiarvo 4,9) ( kuva 2). Nämä trofoblastiset verisuonet saivat pääasiassa laskeutuvasta sukuvaltimosta (DGA) ja/tai ylemmästä mediaalisesta sukuvaltimosta (SMGA). . DGA oli peräisin pinnallisesta reisivaltimosta, joka oli proksimaalisesti mediaalisen malleoluksen mediaalista eminentiota tai 13,7 cm:n etäisyydeltä nivelpinnasta (10,5-17,5 cm), ja haaroittumisen stabiilisuus oli 89 % ruumiinäytteissä (Kuva 3). DGA on peräisin pinnallisesta reisivaltimosta 13,7 cm:n (10,5 cm - 17,5 cm) etäisyydeltä mediaalisen malleolus-halkeaman läheisyydessä tai proksimaalisesti nivelpinnasta, ja ruumisnäyte osoittaa 100 %:n haaroittumisstabiilisuutta ja halkaisijaltaan noin 0,78 mm. Siksi joko DGA tai SMGA ovat hyväksyttäviä, vaikka edellinen soveltuu paremmin sääriluun verisuonen pituuden ja halkaisijan vuoksi.
Kuva 2. MFC-trofoblastisuonten neljän neljänneksen jakauma pitkin vaakasuoraa linjaa semitendinosuksen ja mediaalisen kollateraalisen ligamentin A, suuren trochanterin B linjan, polvilumpion C ylemmän navan linjan, anteriorisen meniskin D linjan välillä.
Kuva 3. MFC-verisuonianatomia: (A) Ekstraosseaaliset oksat ja MFC:n trofoblastinen verisuonen anatomia, (B) Verisuonten alkuperän etäisyys nivellinjasta
Kirurginen pääsy
Potilas asetetaan yleisanestesiaan makuuasennossa, vahingoittunut raaja käsikirurgiapöydälle. Yleensä luovuttajan luun läppä otetaan ipsilateraalisesta mediaalisesta reisiluun nivelestä, jotta potilas voi liikkua kainalosauvojen avulla leikkauksen jälkeen. Vastapuolinen polvi voidaan valita myös, jos polven samalla puolella on aiemmin ollut trauma tai leikkaus. Polvi taivutetaan ja lonkkaa pyöritetään ulospäin, ja kiristyssidettä laitetaan sekä ylä- että alaraajoihin. Kirurginen lähestymistapa oli pidennetty Russe-lähestymistapa, jossa viilto alkoi 8 cm:n etäisyydellä poikittaisesta rannekanavasta ja ulottui distaalisesti radiaalisen flexor carpi radialis -jänteen säteittäisreunasta ja taittui sitten poikittaisessa rannetunnelissa peukalon tyveen päin. , joka päättyy suuren trochanterin tasolle. Säteittäisen longissimusjänteen jännetuppi leikataan ja jänne vedetään kyynärpäähän, ja navikulaarinen luu paljastetaan terävällä dissektiolla pitkin säteittäistä lunta- ja säteittäistä navikulaarista pään nivelsitettä, jolloin navikulaarisen luun perifeeriset pehmytkudokset erotetaan huolellisesti, jotta navikulaarisen luun lisäaltistus (kuva 4). Varmista nivelruston pinta-ala, nivelruston laatu ja navikulaariluun iskemian aste. Kun olet löysäänyt kiristyssidettä, tarkkaile navikulaarisen luun proksimaalista napaa pisteellisen verenvuodon varalta, jotta voit määrittää, onko kyseessä iskeeminen nekroosi. Jos navikulaarinen nekroosi ei liity radiaaliseen ranneluun tai karpaaliseen niveltulehdukseen, voidaan käyttää MFC VGB:tä.
Kuva 4. Navikulaarinen kirurginen lähestymistapa: (A) Viilto alkaa 8 cm proksimaalista poikittaista rannekanavaa ja ulottuu säteittäisen flexor carpi radialis -jänteen radiaalista reunaa viillon distaaliosaan, joka on taitettu peukalon tyveen poikittaisessa rannekanavassa. (B) Säteittäisen longissimus-jänteen jännetuppi leikataan ja jänne vedetään ulnaarisesti, ja navikulaarinen luu paljastetaan terävällä dissektiolla pitkin säteittäistä lunta- ja radiaalista navikulaarista pään nivelsiteitä. (C) Tunnista navikulaarisen luuston epäjatkuvuusalue.
15-20 cm pitkä viilto tehdään proksimaalisesti polvinivellinjaa pitkin mediaalisen reisilihaksen takarajaa pitkin, ja lihas vedetään taaksepäin MFC-verenkierron paljastamiseksi (kuva 5). MFC-verensyöttö toimitetaan yleensä DGA:n ja SMGA:n nivelhaarojen kautta, yleensä ottaen DGA:n suuremman nivelhaaran ja sitä vastaavan suonen. Verisuonten pedicle vapautuu proksimaalisesti huolehtien periosteumin ja trofoblastisten verisuonten suojaamisesta luupinnalla.
Kuva 5. Kirurginen pääsy MFC:hen: (A) 15-20 cm pitkä viilto tehdään proksimaalisesti mediaalisen reisilihaksen takareunaa pitkin polvinivellinjasta. (B) Lihas vedetään taaksepäin MFC-verenkierron paljastamiseksi.
Navikulaarisen luun valmistelu
Navikulaarinen DISI-muodonmuutos on korjattava ja osteokondraalisen luusiirteen alue preparoitava ennen implantointia taivuttamalla rannetta fluoroskopiassa normaalin säteittäisen kuukulman palauttamiseksi (kuva 6). 0,0625 jalkaa (noin 1,5 mm) Kirschner-tappi porataan perkutaanisesti selästä kämmenluun säteittäisen kuunivelen kiinnittämiseksi, ja navikulaarinen malunion rako paljastetaan, kun ranne suoristetaan. Murtumatila puhdistettiin pehmytkudoksesta ja tuettiin edelleen auki levylevittimellä. Pienellä edestakaisin liikkuvalla sahalla luuta litistetään ja varmistetaan, että implantin läppä muistuttaa enemmän suorakaiteen muotoista rakennetta kuin kiilaa, mikä edellyttää, että navikulaarista rakoa käsitellään leveämmällä raolla kämmenpuolella kuin selkäpuolella. Raon avaamisen jälkeen vika mitataan kolmiulotteisesti, jotta voidaan määrittää luusiirteen laajuus, joka on yleensä 10-12 mm pitkä siirteen kaikilta puolilta.
Kuva 6. Navikulaarin kaarevan selän epämuodostuman korjaaminen ranteen fluoroskopialla taivutuksella normaalin säteittäis-kuun kohdistuksen palauttamiseksi. 0,0625 jalkaa (noin 1,5 mm) Kirschner-tappi porataan perkutaanisesti selästä kämmenluun radiaalisen kuunivelen kiinnittämiseksi, paljastaen navikulaarisen luun raon ja palauttaen navikulaarisen luun normaalin korkeuden, kun ranne on suoristettu. aukko, joka ennustaa kaapattavan läpän koon.
Osteotomia
Luunpoistoalueeksi valitaan mediaalisen reisiluun nivelen vaskularisoitunut alue ja luunpoistoalue on merkitty riittävästi. Varo vahingoittamasta mediaalista sivusidettä. Perosteumi viilletään ja halutun läpän kokoinen suorakulmainen luuläppä leikataan edestakaisin liikkuvalla sahalla, ja toinen luukappale leikataan 45° kulmassa toiselta puolelta läpän eheyden varmistamiseksi (kuva 7). 7). On huolehdittava siitä, ettei luukalvoa, aivokuoren luuta ja läpän silkkiluuta eroteta toisistaan. Alaraajojen kiristysside tulee vapauttaa, jotta voidaan tarkkailla verenkiertoa läpän läpi, ja verisuonten pedicle tulee vapauttaa proksimaalisesti vähintään 6 cm, jotta myöhempi vaskulaarinen anastomoosi on mahdollista. Tarvittaessa voidaan jatkaa pientä määrää hohkoista luuta reisiluun nivelen sisällä. Reisiluun nivelvika täytetään luusiirteen korvikkeella, ja viilto valutetaan ja suljetaan kerros kerrokselta.
Kuva 7. MFC-luuläpän poisto. (A) Osteotomia-alue, joka riittää täyttämään navikulaaritilan, merkitään, periosteumi viilletään ja halutun läpän kokoinen suorakaiteen muotoinen luuläppä leikataan edestakaisin liikkuvalla sahalla. (B) Toinen luunpala leikataan toiselta sivulta 45° kulmassa läpän eheyden varmistamiseksi.
Läpän istutus ja kiinnitys
Luun läppä leikataan sopivaan muotoon varoen puristamasta verisuonten pedicleä tai poistamasta periosteumia. Läppä istutetaan varovasti navikulaarisen luuvaurion alueelle, välttäen iskuja, ja kiinnitetään ontoilla navikulaarisilla ruuveilla. Varmistettiin, että implantoidun luulohkon kämmenreuna oli samassa tasossa navikulaarisen luun kämmenreunan kanssa tai että se oli hieman alaspainettu törmäyksen välttämiseksi. Fluoroskopia suoritettiin navikulaarisen luun morfologian, voimalinjan ja ruuvin asennon vahvistamiseksi. Anastomooi verisuonen läppävaltimon säteittäisen valtimon päädyt sivulle ja laskimokärki säteittäisen valtimon parilaskimoon päästä päähän (kuva 8). Nivelkapseli korjataan, mutta verisuonten pedicle vältetään.
Kuva 8. Luuläpän implantaatio, kiinnitys ja verisuonianastomoosi. Luuläppä istutetaan varovasti navikulaarisen luuvaurion alueelle ja kiinnitetään ontoilla navikulaarisilla ruuveilla tai Kirschner-tapeilla. On huolehdittava siitä, että implantoidun luulohkon metacarpal reuna on samalla tasolla navikulaarisen luun metakarpaalisen reunan kanssa tai lievästi painettu, jotta vältetään törmäys. Verisuoniläppävaltimon anastomoosi säteittäiseen valtimoon suoritettiin päästä päähän, ja laskimon kärki säteittäisen valtimon seuralaskimoon suoritettiin päästä päähän.
Leikkauksen jälkeinen kuntoutus
Suun kautta otettava aspiriini 325 mg vuorokaudessa (1 kuukauden ajan), sairaan raajan leikkauksen jälkeinen painonkanto on sallittu, polvijarrutus voi vähentää potilaan epämukavuutta riippuen potilaan kyvystä liikkua oikeaan aikaan. Yhden kainalosauvojen vastakkainen tuki voi vähentää kipua, mutta kainalosauvojen pitkäaikainen tuki ei ole tarpeen. Ompeleet poistettiin 2 viikkoa leikkauksen jälkeen ja Muenster tai pitkä käsivarresta peukaloon kipsi pidettiin paikoillaan 3 viikkoa. Tämän jälkeen käytetään lyhyttä kättä peukaloon -kipsiä, kunnes murtuma paranee. Röntgenkuvat otetaan 3-6 viikon välein ja murtumien paraneminen varmistetaan TT:llä. Tämän jälkeen aktiiviset ja passiiviset taivutus- ja venyttelytoiminnot tulee aloittaa asteittain ja harjoituksen intensiteettiä ja tiheyttä lisätään asteittain.
Tärkeimmät komplikaatiot
Polvinivelen tärkeimmät komplikaatiot ovat polvikipu tai hermovaurio. Polvikipu ilmeni pääosin 6 viikon sisällä leikkauksesta, eikä aistien hermovauriosta johtuvaa aistihäiriötä tai kivuliasta neuroomaa havaittu. Tärkeimpiä ranteen komplikaatioita olivat tulenkestävän luun katkeaminen, kipu, nivelten jäykkyys, heikkous, etenevä säteittäisen ranteen tai karpaalisten luiden nivelrikko, ja myös periosteaalisen heterotooppisen luutumisen riskiä on raportoitu.
Ilmainen mediaalisen reisiluun nivelluun verisuonitautien siirto nivelluun nivelleikkauksiin, joissa on proksimaalisen napa-avaskulaarinen nekroosi ja ranneluun kollapsi
Postitusaika: 28.5.2024
