Navikulaarinen malunion esiintyy noin 5-15%: lla kaikista navikulaarisen luun akuutista murtumista, ja navikulaarisen nekroosin ollessa noin 3%. Navikulaarisen malunionin riskitekijöihin kuuluvat menetetty tai viivästynyt diagnoosi, murtumislinjan proksimaalinen läheisyys, siirtymä, joka on yli 1 mm ja murtuma, jolla on karpaalin epävakautta. Jos se jätetään käsittelemättömäksi, navikulaarinen osteokondraalit yhdistykset liittyvät usein traumaattiseen niveltulehdukseen, joka tunnetaan myös nimellä Navikulaarinen osteokondraalinen yhdistäminen, jolla on romahtava nivelrikko.
Luunsiirtoa vaskularisoidun läpän kanssa tai ilman sitä voidaan käyttää navikulaarisen osteokondraalisen yhdistymisen hoitamiseen. Potilaille, joilla on navikulaarisen luun proksimaalisen navan osteonekroosi, luunsiirto ilman verisuonikärkiä ovat kuitenkin epätyydyttäviä ja luun paranemisnopeus on vain 40%-67%. Sitä vastoin luusiirteiden paranemisnopeus vaskularisoiduilla läppeillä voi olla jopa 88%-91%. Tärkeimpiä vaskularisoituja luun läppää kliinisessä käytännössä ovat 1,2-ICSRA-kärjessä distaalinen sädeläppä, luusiirte + verisuonipakkaus implantti, palmarädelälä, vapaan iliac-luun läpän verisuonisidulla kärkillä ja mediaalisen reisiluun condylar-luun läpän (MFC VBG). Vapaa MFC VBG: n on osoitettu olevan tehokas hoidossa naviculaaristen murtumien kanssa metakarpaalisella romahtamisella, ja MFC VBG käyttää laskevan polven valtimon nivelhaaraa troofisena haarana. Muihin läppiin verrattuna MFC VBG tarjoaa riittävän rakenteellisen tuen navikulaarisen luun normaalin muodon palauttamiseksi, etenkin naviculaarisen murtuman osteokondroosissa, jolla on taipuva selkänojan muodonmuutos (kuva 1). Navikulaarisen osteokondraalisen osteonekroosin hoidossa progressiivisen karpaalin romahtamisen kanssa 1,2-ICSRA-kärjessä olevan distaalisen säteen läpän on ilmoitettu olevan luun paranemisnopeus vain 40%, kun taas MFC VBG: n luun paranemisnopeus on 100%.
Kuvio 1. Navikulaarisen luun murtuma "kumartuneella selkänojan" muodonmuutoksella, CT näyttää murtumislohkon naviculaaristen luiden välillä noin 90 ° kulmassa.
Preoperatiivinen valmistelu
Ranteen fyysisen tutkimuksen jälkeen on suoritettava kuvantamistutkimukset ranteen romahduksen asteen arvioimiseksi. Tavalliset röntgenkuvat ovat hyödyllisiä murtuman sijainnin, siirtymän asteen ja rikkoutumisen resorption tai skleroosin esiintymisen varmistamiseksi. Ranteen romahtamisen, ranteen (DISI) selän epävakauden arvioimiseksi käytetään takaosan etukuvia käyttämällä modifioitua ranteen korkeussuhdetta (korkeus/leveys) ≤1,52 tai säteittäistä lunaattikulmaa, joka on suurempi kuin 15 °. MRI tai CT voivat auttaa diagnosoimaan navikulaarisen luun tai osteonekroosin väärinkäyttämistä. Navikulaarisen luun sivuttaiset radiografit tai vino sagitaalinen CT navisulaarisella kulmalla> 45 ° ehdottaa naviculaarisen luun lyhenemistä, jota kutsutaan "taipumana muodonmuutoksen" .Ri -T1, T2 -signaaliksi viittaa navikulaarisen luun nekroosiin, mutta MRI: llä ei ole selvää merkitystä murtuman paranemisen määrittämisessä.
Indikaatiot ja vasta -aiheet:
Navikulaarinen osteokondraalinen ammattiliitto, jolla on taipuva selkä muodonmuutos ja disi; MRI osoittaa navikulaarisen luun iskeemisen nekroosin, turnauksen intraoperatiivisen löysäämisen ja naviculaarisen luun murtuman rikkoutuneen pään havaitseminen on edelleen valkoista skleroottista luuta; Alkuperäisen kiilan luun oksastuksen tai ruuvin sisäisen kiinnittymisen epäonnistuminen vaatii suuren VGB: n rakenteellisen luun oksastuksen (＞ 1cm3). Radiaalisen karpaalisen nivelen nivelrikon preoperatiiviset tai intraoperatiiviset havainnot; Jos on tapahtunut merkittävää navisulaarista malunion, jolla on romahtavaa nivelrikkoa, niin rannetta, naviculaarista osteotomiaa, nelikulmaista fuusiota, proksimaalista karpaalista osteotomiaa, kokonaiskarpaalin fuusioa jne., Jotkin; Navikulaarinen malunion, proksimaalinen nekroosi, mutta normaalilla navikulaarisella luun morfologialla (esim. Proksimaalisen navan huonojen verenkiertot); Navikulaarisen malunion lyhentäminen ilman osteonekroosia. (1,2-ICSRA: ta voidaan käyttää korvikkeena distaalisen säteen läpän).
Sovellettu anatomia
MFC VBG: n toimitetaan joukko pieniä interosseous-trofoblastisia astioita (keskiarvo 30, 20-50), ja eniten verenkierto on takaosan ala-arvoinen kuin mediaalinen reisiluun condyle (keskiarvo 6,4), mitä seuraa etuosa (keskiarvo 4,9) (kuva 2). Nämä trofoblastiset verisuonet toimittivat pääasiassa laskevan genikulaarisen valtimon (DGA) ja/tai ylemmän mediaalisen genikulaarisen valtimon (SMGA), joka on pinnallisen reisiluun valtimon haara, joka aiheuttaa myös nivel-, lihaksusutaanisia ja/tai safenoisia hermosoluja. DGA on peräisin pintapuolisesta reisiluun valtimosta, joka on proksimaalinen mediaalisen malleoluksen mediaaliseen esiintyvyyteen tai etäisyydellä 13,7 cm proksimaalisesti nivelpinnalle (10,5-17,5 cm), ja haarautumisen stabiilisuus oli 89% loistossa (kuva 3). DGA on peräisin pinnallisesta reisiluun valtimosta 13,7 cm: n (10,5 cm-77.5 cm), proksimaalisesti mediaaliseen malleolus-halkeamiseen tai proksimaaliseen nivelpintaan, ja kadaverinen näyte osoittaa 100% haarautumisen stabiilisuuden ja halkaisijan suunnilleen 0,78 mm. Siksi joko DGA tai SMGA on hyväksyttävä, vaikka entinen sopii paremmin sääriluun aluksen pituuden ja halkaisijan vuoksi.
Kuva 2. MFC-trofoblasti-astian neli-kvadranttijakauma semitintenosuksen ja mediaalisen kollateraalisen ligamentin A välillä vaakaviivan varrella suuremman trochanter B: n välisen mediaalisen kollateraalisen ligamentin A, Pattella C: n ylimmän navan linjan välillä, etuosan meniskin.
Kuvio 3. MFC Vaskulaarinen anatomia: (a) Extraosseous -oksat ja MFC -trofoblastinen vaskulaarinen anatomia, (b) Vaskulaarisen alkuperän etäisyys nivelviivasta
Kirurginen pääsy
Potilas on sijoitettu yleisen anestesian alle makuulla, kun käsileikkauspöydälle on asetettu raaja. Yleensä luovuttajan luusäppä on otettu ipsilateraalisesta mediaalisesta reisiluun condylestä, jotta potilas voi liikkua kainalosauvoilla leikkauksen jälkeen. Kontralateraalinen polvi voidaan myös valita, jos polven samalla puolella on aikaisempaa traumaa tai leikkausta. Polvi on taipunut ja lonkka pyöritetään ulkoisesti, ja turnaukset levitetään sekä ylä- että alaraajoihin. Kirurginen lähestymistapa oli laajennettu RUSSE -lähestymistapa, kun viilto alkoi 8 cm proksimaalisesti poikittaiseen karpaalitunneliin ja ulottui distaalisesti säteittäisen flexor carpi radialis -jänteen säteittäisestä reunasta ja taipui sitten poikittaiseen karpaalitunneliin tytön pohjaan, päättyen suuremman trochanterin tasoon. Radiaalisen longissimus -jänteen jännevaippa on viivetty ja jänne vedetään ulnarisesti, ja naviculaarinen luu paljastetaan terävällä leikkauksella säteittäisen lunaatin ja radiaalisten naviculaaristen pään ligamenttien varrella, ja naviculaarisen luun perifeeristen pehmytkudojen huolellinen erottaminen (kuva 4). Vahvista yhdistymisen alue, nivelruston laatu ja naviculaarisen luun iskemian aste. Kurniquetin löysäämisen jälkeen tarkkaile naviculaarisen luun proksimaalista napaa punctate -verenvuodon suhteen sen määrittämiseksi, onko iskeemistä nekroosia. Jos navikulaarinen nekroosi ei liity radiaaliseen karpaaliseen tai intercarpal -niveltulehdukseen, voidaan käyttää MFC VGB: tä.
Kuva 4. Navikulaarinen kirurginen lähestymistapa: (a) viilto alkaa 8 cm proksimaalisesti poikittaiseen karpaalitunneliin ja laajentaa säteittäisen flexor carpi radialis -jänteen säteittäistä reunaa viillon distaaliseen osaan, joka on taitettu kohti peukalon pohjaa poikittaistunnelissa. (B) Radiaalisen longissimus -jänteen jänteen vaippa on viillotettu ja jänne vedetään ulnarisesti, ja naviculaarinen luu paljastetaan terävällä leikkauksella säteittäisen lunaatin ja säteittäisen naviculaarisen pään ligamentit pitkin. (C) Tunnista naviculaarisen osseous -epäjatkuvuuden pinta -ala.
15-20 cm pitkä viilto tehdään proksimaalisesti polven nivelviivalle mediaalisen reisiluun lihasten takaosan reunaa pitkin, ja lihakset vedetään etuosaan paljastaakseen MFC-verenkierron (kuva 5). MFC-verenkierto toimitetaan yleensä DGA: n ja SMGA: n nivelhaarat ja vastaava veni. Vaskulaarinen pedikkeli vapautetaan proksimaalisesti, huolehtimaan periosteumin ja trofoblastisten astioiden suojaamiseksi luiden pinnalla.
Kuva 5. Kirurginen pääsy MFC: hen: (a) 15-20 cm pitkä viilto tehdään proksimaalisesti mediaalisen reisiluun lihaksen takaosan reunan pitkin polven niveljohdalta. (B) Lihas on vedetty etuosaan MFC: n verenkierron paljastamiseksi .。
Navikulaarisen luun valmistus
Navikulaarisen dis -muodonmuutos on korjattava ja osteokondraalisen luusirteen pinta -ala, joka on valmistettu ennen implantointia taivuttamalla ranne fluoroskopialla normaalin radiaalisen lunaattikulman palauttamiseksi (kuva 6). 0,0625 jalkaa (noin 1,5 mm) Kirschner-tappi porataan perkutaanisesti selkärangasta metakarpaliin säteittäisen lunaattivelen liiton kiinnittämiseksi, ja navicular Malunion -rako paljastuu, kun ranne suoristuu. Murtumatila puhdistettiin pehmytkudoksesta ja tuettiin edelleen auki levylevittimellä. Luun tasoittamiseen käytetään pientä edestakaisin sahaa ja varmistamaan, että implantin läppä muistuttaa enemmän suorakaiteen muotoista rakennetta kuin kiilaa, mikä edellyttää, että naviculaarinen rako käsitellään laajemmalla rakolla palmarin puolella kuin selän puolella. Aukon avaamisen jälkeen vika mitataan kolmen ulottuvuuden aikana luunsiirteen laajuuden määrittämiseksi, joka on yleensä 10–12 mm pitkä siirteen kaikilla puolilla.
Kuvio 6. Kypeytetyn selkänojan muodonmuutoksen korjaus ranteen fluoroskooppisella taivutuksella normaalin radiaalisen-lunar-kohdistuksen palauttamiseksi. 0,0625-jalkainen (noin 1,5 mm) Kirschner-tappi porataan perkutaanisesti selkänojasta metakarpaliin säteittäisen lunaattisen nivelen kiinnittämiseksi, paljastaen naviculaarisen malunion raon ja palauttamalla naviculaarisen luun normaali korkeus, kun ranteen on suoritettava, ja sen pallon koko on kiinnitettävä.
Osteotomia
Mediaalisen reisiluun condylen vaskularisoitu alue valitaan luun uuttamisen alueeksi, ja luun uuttamisen pinta -ala on merkitty riittävästi. Ole varovainen, ettet vahingoita mediaalista vakuusligamenttia. Periosteum on viilettu, ja halutulle läppälle sopivan koon suorakaiteen muotoinen luumoläki leikataan edestakaisella sahalla, kun toinen luulohko on leikattu 45 °: n kohdalla toisella puolella läpän eheyden varmistamiseksi (kuva 7). 7). Läpän periosteumin, aivokuoren luun ja peruutuksen luun erottamatta jättämistä. Alaraajojen turnaus tulisi vapauttaa verenvirtauksen tarkkailemiseksi läpän läpi, ja verisuonipilkka tulisi vapauttaa proksimaalisesti vähintään 6 cm: n ajan, jotta myöhempi verisuonen anastomoosi mahdollistaisi. Tarvittaessa pientä määrää peruutusta luuta voidaan jatkaa reisiluun condylessä. Reisiluun condylar -vika on täytetty luusirjan korvikkeella, ja viilto tyhjennetään ja suljettu kerros kerroksella.
Kuva 7. MFC -luun läpän poisto. (A) Osteotomian alue, joka riittää navikulaarisen tilan täyttämiseen, on merkitty, periosteum on viivetty ja suorakaiteen muotoinen luun läppä, joka on sopiva koko haluttu läppä leikataan edestakaisella sahalla. (B) Toinen luu leikataan toiselle puolelle 45 °: n lämpötilassa läpän eheyden varmistamiseksi.
Läppä implantaatio ja kiinnitys
Luun läppä leikataan sopivaan muotoon, huolehtimaan siitä, etteivät ne purista verisuonitasoa tai nauhoita periosteum. Läppä implantoidaan varovasti Navikulaarisen luuvian alueelle, välttäen lyömäsoittimia ja kiinnitetään ontoilla naviculaariruuveilla. Varotaan varmistaa, että implantoidun luulohkon palmarin marginaali oli huuhtelua navikulaarisen luun palmarin marginaalin kanssa tai että se oli hiukan masentunut välttääkseen imprientiä. Fluoroskopia suoritettiin navikulaarisen luun morfologian, voimalinjan ja ruuvin sijainnin vahvistamiseksi. Anastomoosin verisuoniläpät säteittäiseen valtimoon ja laskimoon säteittäiseen valtimoon ja laskimonkärjessä säteittäiseen valtimon seuralaisen suoneen päähän (kuva 8). Nivelkapseli korjataan, mutta verisuonipilkka vältetään.
Kuvio 8. Luun läppä implantaatio, kiinnitys ja verisuonen anastomoosi. Luun läppä implantoidaan varovasti Navikulaarisen luuvian alueelle ja kiinnitetään ontoilla naviculaariruuveilla tai Kirschner -nastailla. Väitetään, että implantoidun luukan metakarpaalinen marginaali on tasainen navikulaarisen luun metakarpaalimarginaalin kanssa tai masentunut lievästi improfessin välttämiseksi. Vaskulaarisen läppä valtimon anastomoosi säteittäiseen valtimoon suoritettiin päähän, ja suonen kärki säteittäiseen valtimon seuralaisen suoneen suoritettiin lopuksi.
Postoperatiivinen kuntoutus
Oraalinen aspiriini 325 mg päivässä (yhden kuukauden ajan), polven jarrutus on sallittu, polven jarrutus voi vähentää potilaan epämukavuutta riippuen potilaan kyvystä liikkua oikeaan aikaan. Yhden kainalosauvan kontralateraalinen tuki voi vähentää kipua, mutta kainalosauvojen pitkäaikainen tuki ei ole välttämätöntä. Pistot poistettiin 2 viikkoa leikkauksen jälkeen ja Muenster tai pitkä käsivarsi peukalovalaistuksi pidettiin paikoillaan 3 viikon ajan. Sen jälkeen käytetään lyhyttä käsivarttaan peukaloon, kunnes murtuma paranee. Röntgenkuvat otetaan 3-6 viikon välein, ja murtumien paraneminen vahvistaa CT. Jälkeenpäin aktiivisen ja passiivisen taivutus- ja laajennustoimenpiteet tulisi aloittaa vähitellen, ja liikunnan voimakkuutta ja tiheyttä tulisi lisätä vähitellen.
Suuret komplikaatiot
Polven nivelen tärkeimpiin komplikaatioihin kuuluu polvikipu tai hermovaurio. Polvikipu tapahtui pääasiassa 6 viikon kuluessa leikkauksen jälkeen, eikä saphenous -hermovauriosta johtuvaa aistitappiota tai kivulias neuromaa. Tärkeimpiä ranteen komplikaatioita olivat myös refraktoiva luun yhdistys, kipu, niveljäykkyys, heikkous, säteittäisen ranteen tai karhujen interstrakal luiden progressiivinen nivelrikko, ja myös periosteaalisen heterotooppisen luutumisen riski on myös raportoitu.
Vapaa mediaalinen reisiluun condyle vaskularisoitu luunsiirto scaphoid -unionioihin proksimaalisella napa -avaskulaarisella nekroosilla ja carpal -romahduksella
Viestin aika: toukokuu-28-2024
