5 vinkkiä distaalisen sääriluun murtumien intramedullaariseen naulakiinnitykseen

Runon kaksi riviä ”leikattu ja asetettu sisäinen fiksaatio, suljettu asetettu ydinnaulaus” heijastavat osuvasti ortopedikirurgien asennetta distaalisten sääriluun murtumien hoitoon. Vielä tänäkin päivänä on mielipidekysymys siitä, ovatko levyruuvit vai ydinnaulat parempia. Riippumatta siitä, kumpi on todella parempi Jumalan silmissä, tänään aiomme tehdä yleiskatsauksen kirurgisista vinkeistä distaalisten sääriluun murtumien ydinnaulaukseen.

Leikkausta edeltävä vararengassarja

Vaikka rutiininomaiset leikkausta edeltävät valmistelut eivät ole välttämättömiä, on suositeltavaa pitää mukana ylimääräisiä ruuveja ja levyjä odottamattomien tilanteiden varalta (esim. piilossa oleva murtumalinja, joka estää lukitusruuvien asettamisen, tai inhimillinen virhe, joka pahentaa murtumaa ja estää liikkumattomuuden jne.), joita voi syntyä intramedullaarisen naulauskäytön seurauksena.

4 perustaa onnistuneeseen uudelleensijoittumiseen

Distaalisen sääriluun metafyysin vinon anatomian vuoksi yksinkertainen veto ei aina johda onnistuneeseen repositioon. Seuraavat kohdat auttavat parantamaan uudelleenasennuksen onnistumisprosenttia:

1. ottaa terveen raajan preoperatiivisia tai intraoperatiivisia ortopantomogrammeja murtuman pienenemisen laajuuden vertailemiseksi ja määrittämiseksi vaurioituneella puolella.

2. Käytä puolikoukistettua polvea naulan asettamisen ja läpivalaisun helpottamiseksi

3. käytä retraktoria pitääksesi raajan paikallaan ja pituudeltaan oikeana

4. Aseta Schanz-ruuvit distaaliseen ja proksimaaliseen sääriluuhun murtuman reposition helpottamiseksi.

7 Avustetun leikkauksen ja immobilisaation yksityiskohdat

1. Aseta ohjaustappi oikein distaaliseen sääriluuhun käyttämällä sopivaa apuvälinettä tai taivuttamalla ohjaustapin kärkeä ennen asettamista.

2. Aseta spiraalimaisiin ja vinoihin murtumiin ydinnaulat ihokärkisillä pinnoituspihdeillä (kuva 1)

3. Käytä jäykkää levyä monokortikaalisella fiksaatiolla (tabulaarinen tai kompressiolevy) avoimessa repositiossa reposition ylläpitämiseksi, kunnes ydinnaula on asetettu

4. Ydinnaulakanavan kaventaminen lohkoruuveilla kulman korjaamiseksi ja kanavan kaventaminen ydinnaulauksen onnistumisen parantamiseksi (kuva 2)

5. Päätä murtuman tyypistä riippuen, käytetäänkö kiinnitysruuveja ja väliaikaista tukikiinnitystä Schnee- tai Kirschner-tapeilla.

6. estää uusia murtumia käytettäessä tukiruuveja osteoporoottisilla potilailla

7. yhdistelmämurtuman yhteydessä kiinnitä ensin pohjeluu ja sitten sääriluu sääriluun uudelleenasennuksen helpottamiseksi

Kuva 1. Perkutaaninen Weber-puristimien uudelleenasennus. Vinot näkymät (kuvat A ja B) viittaavat suhteellisen yksinkertaiseen distaaliseen sääriluun murtumaan, joka soveltuu fluoroskooppiseen perkutaaniseen minimaalisesti invasiiviseen teräväkärkisen puristimen uudelleenasennukseen, joka aiheuttaa vain vähän pehmytkudosvaurioita.

Kuva 2. Lukkoruuvien käyttö. Kuvassa A on esitetty distaalisen sääriluun metafyysin erittäin hienoksi rikkoutunut murtuma, jota seuraa posteriorinen angulaatiodeformiteetti ja jäljelle jäänyt inversiodeformiteetti pohjeluun fiksaation jälkeen sagittaalisen posteriorisen angulaatiodeformaation korjauksesta huolimatta (kuva C) (kuva B). Yksi lukitusruuvi on asetettu murtuman distaaliseen päähän posteriorisesti ja yksi lateraalisesti (kuvat B ja C). Lisäksi on havaittu medullaarinen laajennus ohjaustappien asettamisen jälkeen koronaalisen deformaation korjaamiseksi (kuva D) samalla, kun sagittaalinen tasapaino säilyy (E).
6 pistettä intramedullaariseen fiksaatioon

1. Jos murtuman distaalinen luu on riittävän luinen, ydinnaula voidaan kiinnittää asettamalla neljä ruuvia useisiin kulmiin (useiden akseleiden vakauden parantamiseksi) rakenteellisen jäykkyyden parantamiseksi.
2. Käytä ydinnauloja, jotka mahdollistavat asetettujen ruuvien lävitseen kulkemisen ja muodostavat kulmavakaan lukitusrakenteen.
3. Käytä paksuja ruuveja, useita ruuveja ja useissa eri tasoissa ruuvien sijoittamiseksi murtuman distaalisen ja proksimaalisen pään välille vahvistaaksesi intramedullaarisen naulan kiinnitysvaikutusta.
4. Jos ydinnaula asetetaan liian pitkälle, niin että esitaivutettu ohjainlanka estää sääriluun distaalisen laajenemisen, voidaan käyttää taivuttamatonta ohjainlankaa tai distaalista laajenematonta ohjainlankaa.
5. Pidä tukinaula ja -levy paikallaan, kunnes murtuma on pienentynyt, ellei tukinaula estä luuydinnaulaa levittämästä luuta tai ellei unikortikaalinen levy vaurioita pehmytkudosta.
6. Jos ydinnaulat ja -ruuvit eivät tarjoa riittävää reduktiota ja kiinnitystä, voidaan lisätä perkutaaninen levy tai ruuvi ydinnaulojen vakauden lisäämiseksi.

Muistutukset

Yli kolmasosa distaalisista sääriluun murtumista tapahtuu nivelessä. Erityisesti distaalisen sääriluun varren murtumat, sääriluun spiraalimurtumat tai niihin liittyvät spiraalimaiset pohjeluun murtumat tulisi tutkia nivelen sisäisten murtumien varalta. Jos näin on, nivelen sisäinen murtuma on hoidettava erikseen ennen ydinnaulan asettamista.