Tällä hetkellä kliinisessä käytössä on erilaisia anatomisia lukituslevyjärjestelmiä distaalisten radiusmurtumien sisäiseen fiksaatioon. Nämä sisäiset kiinnitykset tarjoavat paremman ratkaisun joihinkin monimutkaisiin murtumatyyppeihin ja laajentavat joillakin tavoin leikkausindikaatioita epästabiilien distaalisten radiusmurtumien, erityisesti osteoporoosin, hoidossa. Massachusettsin yleissairaalan professori Jupiter ja muut ovat julkaisseet JBJS-lehdessä sarjan artikkeleita löydöksistään distaalisten radiusmurtumien lukituslevyfiksaatiosta ja siihen liittyvistä kirurgisista tekniikoista. Tämä artikkeli keskittyy kirurgiseen lähestymistapaan distaalisten radiusmurtumien fiksaatiossa tietyn murtumalohkon sisäiseen fiksaatioon perustuen.
Kirurgiset tekniikat
Kolmen pylvään teoria, joka perustuu distaalisen kyynärluun biomekaanisiin ja anatomisiin ominaisuuksiin, on perusta 2,4 mm:n levyjärjestelmän kehittämiselle ja kliiniselle sovellukselle. Kolmen pylvään jako on esitetty kuvassa 1.
Kuva 1. Kyynärluun distaalisen sädeluun kolmipylväinen teoria.
Sivusuunnassa oleva sarake on distaalisen värttinäluun lateraalinen puolisko, johon kuuluu navikaalinen fossa ja värttinäluukyhmy. Se tukee ranneluita värttinän puolella ja on joidenkin rannetta vakauttavien nivelsiteiden lähtökohta.
Keskimmäinen pilari on distaalisen värttinäluun mediaalinen puolisko ja sisältää nivelpinnalla olevan kuukuopan (liittyy kuuluiseen) ja sigmasuolen loven (liittyy distaaliseen kyynärluuhun). Normaalisti kuormitettuna kuuluuopan kuorma välittyy värttinäluuhun kuuluuopan kautta. Kyynärluun lateraalinen pilari, johon kuuluvat distaalinen kyynärluu, kolmiomainen syyrusto ja alempi kyynärluu-värttinänivel, kantaa kuormia kyynärluun ranneluista sekä alempi kyynärluu-värttinänivelestä ja sillä on vakauttava vaikutus.
Toimenpide suoritetaan olkahermopunoksen anestesiassa, ja leikkauksen aikainen C-kaaren röntgenkuvaus on välttämätön. Laskimonsisäiset antibiootit annettiin vähintään 30 minuuttia ennen toimenpiteen alkua, ja verenvuodon vähentämiseksi käytettiin pneumaattista kiristyssidettä.
Palmar-levyn kiinnitys
Useimmissa murtumissa voidaan käyttää kämmenlähestymistapaa visualisoimaan rannelihaksen ja värttinävaltimon välinen etäisyys. Kun flexor carpi radialis longus on tunnistettu ja vedetty taaksepäin, pronator teres -lihaksen syvä pinta visualisoidaan ja L-kirjaimen muotoinen erotus nostetaan. Monimutkaisemmissa murtumissa brachioradialis-jännettä voidaan löysätä lisää murtuman korjaamiseksi.
Kirschner-tappi asetetaan värttinäluun ranneniveleen, mikä auttaa määrittelemään värttinäluun distaalisimmat rajat. Jos nivelreunassa on pieni murtumamassa, värttinäluun distaalisen nivelreunan päälle voidaan asettaa 2,4 mm:n kämmenen paksuinen teräslevy kiinnitystä varten. Toisin sanoen, pientä murtumamassaa kuuluun nivelpinnalla voidaan tukea 2,4 mm:n L- tai T-levyllä, kuten kuvassa 2 on esitetty.
Dorsaalisesti siirtyneiden nivelten ulkopuolisten murtumien kohdalla on hyödyllistä huomata seuraavat seikat. Ensinnäkin on tärkeää asettaa murtuma tilapäisesti takaisin paikoilleen sen varmistamiseksi, ettei murtuman päähän ole juuttunut pehmytkudosta. Toiseksi, potilailla, joilla ei ole osteoporoosia, murtuma voidaan pienentää levyn avulla: ensin lukitusruuvi asetetaan kämmenenpuoleisen anatomisen levyn distaaliseen päähän, joka kiinnitetään siirtyneeseen distaaliseen murtumasegmenttiin, sitten distaaliset ja proksimaaliset murtumasegmentit pienennetään levyn avulla ja lopuksi muut ruuvit asetetaan proksimaalisesti.
KUVA 3 Dorsaalisesti siirtyneen distaalisen värttinäluun nivelen ulkopuolinen murtuma oikaistaan ja kiinnitetään kämmeneltä käsin. KUVA 3-A Kun rannekoukistajan ja värttinävaltimon kautta tehty paljastuminen on valmis, värttinäiseen ranneniveleen asetetaan sileä Kirschner-neula. Kuva 3-B Siirtyneen metakarpaalisen kuoren manipulointi sen palauttamiseksi asentoon.
Kuvassa 3-C ja 3-DA on esitetty sileä Kirschner-tappi, joka asetetaan säteittäisestä varresta murtumalinjan läpi murtuman pään väliaikaiseksi kiinnittämiseksi.
Kuva 3-E Leikkausalueen riittävä visualisointi saavutetaan käyttämällä retraktoria ennen levyn asettamista. KUVA 3-F Distaalinen lukitusruuvirivi asetetaan lähelle subkondraalista luuta distaalisen taitoksen päähän.
Kuva 3-G Levyn ja distaalisten ruuvien sijainti tulisi varmistaa röntgenfluoroskopiaa käyttäen. Kuva 3-H Levyn proksimaaliosassa tulisi olla jonkin verran rakoa (10 asteen kulma) diafyysistä, jotta levy voidaan kiinnittää diafyysiin distaalisen murtuman blokin palauttamiseksi entisestään. Kuva 3-I Kiristä proksimaaliruuvia distaalisen murtuman kämmenpuoleisen kaltevuuden palauttamiseksi. Poista Kirschner-tappi ennen kuin ruuvi on kiristetty kokonaan.
Kuvat 3-J ja 3-K. Leikkauksen aikaiset röntgenkuvat vahvistavat, että murtuma oli lopulta anatomisesti oikeassa asennossa ja levyruuvit olivat tyydyttävästi paikoillaan.
Dorsaalilevyn kiinnitys Distaalisen värttinäluun dorsaalisen puolen paljastamiseen käytettävä kirurginen lähestymistapa riippuu pääasiassa murtuman tyypistä, ja jos murtumassa on kaksi tai useampia nivelen sisäisiä murtumanpalasia, hoidon tavoitteena on pääasiassa kiinnittää sekä värttinä- että mediaalinen pilari samanaikaisesti. Leikkauksessa ojentajalihaksen tukivyöt on viillettävä kahdella päätavalla: pituussuunnassa toiseen ja kolmanteen ojentajalihaksen osastoon, subperiosteaalisella dissektiolla neljänteen ojentajalihaksen osastoon ja vastaavan jänteen retraktiolla; tai toinen tukivyön viilto neljännen ja viidennen ojentajalihaksen osaston väliin kahden pilarin paljastamiseksi erikseen (kuva 4).
Murtumaa käsitellään ja se kiinnitetään väliaikaisesti kierteettömällä Kirschner-tapilla, ja otetaan röntgenkuvia sen varmistamiseksi, että murtuma on hyvin siirtynyt. Seuraavaksi värttinäluun selänpuoleinen kyynärluupuoli (keskimmäinen sarake) stabiloidaan 2,4 mm:n L- tai T-levyllä. Dorsaalinen kyynärluulevy muotoillaan varmistamaan tiukka istuvuus distaalisen värttinäluun selänpuoleiseen kyynärluupuoleen. Levyt voidaan myös sijoittaa mahdollisimman lähelle distaalisen kuuluun selänpuoleista sivua, koska kunkin levyn alapuolella olevat urat mahdollistavat levyjen taivuttamisen ja muotoilun vahingoittamatta ruuvinreikien kierteitä (kuva 5).
Radiaalisen pilarilevyn kiinnitys on suhteellisen yksinkertaista, koska ensimmäisen ja toisen ojentajalihaksen välinen luupinta on suhteellisen tasainen ja se voidaan kiinnittää tähän asentoon oikein muotoillulla levyllä. Jos Kirschner-tappi asetetaan radiaalikyhmyn äärimmäiseen distaaliseen osaan, radiaalisen pilarilevyn distaalisessa päässä on Kirschner-tappia vastaava ura, joka ei häiritse levyn asentoa ja pitää murtuman paikallaan (kuva 6).
Kuva 4. Distaalisen värttinäluun selkäpuolen paljastuminen. Tukinauha avataan kolmannen ojentajalihaksen välisestä lokerosta ja ojentajalihaksen pitkä jänne on vedetty taaksepäin.
Kuva 5. Kuulon nivelpinnan dorsaalisen puolen kiinnittämiseksi muotoillaan yleensä dorsaalinen "T"- tai "L"-levy (kuva 5-A ja kuva 5-B). Kun kuulun nivelpinnan dorsaalinen levy on kiinnitetty, kiinnitetään radiaalipylväslevy (kuvat 5-C - 5-F). Kaksi levyä asetetaan 70 asteen kulmaan toisiinsa nähden sisäisen kiinnityksen vakauden parantamiseksi.
Kuva 6. Radiaalipylvään levy on muotoiltu oikein ja asetettu radiaalipylvääseen. Huomioi levyn päässä oleva lovi, jonka avulla levyä voidaan välttää Kirschner-tapin tilapäinen kiinnitys häiritsemättä levyn asentoa.
Tärkeitä käsitteitä
Metakarpaalilevyn kiinnityksen indikaatiot
Siirtyneet metakarpaaliset nivelen sisäiset murtumat (Bartonin murtumat)
siirtyneet nivelen ulkopuoliset murtumat (Collesin ja Smithin murtumat). Stabiili kiinnitys voidaan saavuttaa ruuvilevyillä jopa osteoporoosin yhteydessä.
Siirtyneet metakarpaaliset lunate-nivelpinnan murtumat
Selkälevyn kiinnityksen indikaatiot
Rannevälisen nivelsiteen vamman kanssa
Selkäpuolen kuunivelen pinnan siirtynyt murtuma
Dorsaalisesti leikattu radiaalikarpalnivelen murtuma ja sijoiltaanmeno
Vasta-aiheet kämmenten levyn kiinnitykselle
Vaikea osteoporoosi, johon liittyy merkittäviä toiminnallisia rajoituksia
Ranteen dorsaalisen värttinän murtuman sijoiltaanmeno
Useiden lääketieteellisten liitännäissairauksien esiintyminen
Dorsaalisen levyn kiinnityksen vasta-aiheet
Useita lääketieteellisiä liitännäissairauksia
Ei-sijoittuneet murtumat
Kämmentuen levyn kiinnityksessä helposti tehtävät virheet
Levyn asento on erittäin tärkeä, koska levy ei ainoastaan tue murtumamassaa, vaan sen oikea asento estää myös distaalisen lukitusruuvin työntymisen värttinäluun ranneluun sisään. Huolellisesti otetut leikkauksen aikaiset röntgenkuvat, jotka heijastetaan samaan suuntaan kuin distaalisen värttinäluun säteittäinen kaltevuus, mahdollistavat distaalisen värttinäluun säteittäisen puolen nivelpinnan tarkan visualisoinnin, joka voidaan myös visualisoida tarkemmin asettamalla kyynärluuruuvit ensin leikkauksen aikana.
Ruuvien lävistäminen selkäaivokuoren läpi voi provosoida ojentajajännettä ja aiheuttaa jänteen repeämän. Lukitusruuvit toimivat eri tavalla kuin tavalliset ruuvit, eikä ruuvien tarvitse lävistää selkäaivokuorta.
Selkälevyn kiinnityksessä helposti tehtäviä virheitä
Ruuvin tunkeutumisen riski rannekeluun on aina olemassa, ja kuten edellä kämmentuen yhteydessä kuvatussa lähestymistavassa, ruuvin kiinnityksen varmistumiseksi on tehtävä vino isku.
Jos värttinäluun kiinnitys tehdään ensin, värttinäkyhmyn ruuvit vaikuttavat lunaatin nivelpinnan uudelleenpinnoituksen myöhemmän kiinnityksen arviointiin.
Distaaliset ruuvit, joita ei ole kierretty kokonaan ruuvinreikään, voivat vaurioittaa jännettä tai jopa aiheuttaa jänteen repeämän.
Julkaisun aika: 28.12.2023
