Tällä hetkellä klinikalla on käytössä erilaisia anatomisia lukituslevyjärjestelmiä distaalisten sädemurtumien sisäiseen fiksaatioon.Nämä sisäiset fiksaatiot tarjoavat paremman ratkaisun joihinkin monimutkaisiin murtumatyyppeihin ja laajentavat jollain tapaa leikkauksen indikaatioita epästabiilien distaalisten sädemurtumien, erityisesti osteoporoosin, kohdalla.Professori Jupiter Massachusetts General Hospitalista ja muut ovat julkaisseet sarjan artikkeleita JBJS:ssä havainnoistaan distaalisten sädemurtumien lukituslevyn kiinnittämisestä ja niihin liittyvistä kirurgisista tekniikoista.Tämä artikkeli keskittyy kirurgiseen lähestymistapaan distaalisten sädemurtumien kiinnittämiseen, joka perustuu tietyn murtumalohkon sisäiseen kiinnitykseen.
Kirurgiset tekniikat
Kolmen sarakkeen teoria, joka perustuu kyynärluun distaalisen säteen biomekaanisiin ja anatomisiin ominaisuuksiin, on perusta 2,4 mm:n levyjärjestelmän kehittämiselle ja kliiniselle sovellukselle.Kolmen sarakkeen jako on esitetty kuvassa 1.
Kuva 1 Kolmen sarakkeen teoria kyynärluun distaalisesta säteestä.
Lateraalinen pylväs on distaalisen säteen lateraalinen puolisko, mukaan lukien navikulaarinen kuoppa ja säteittäinen mukula, joka tukee ranneluita radiaalisella puolella ja on joidenkin rannetta stabiloivien nivelsiteiden alkuperä.
Keskimmäinen pylväs on distaalisen säteen mediaalinen puolisko, ja se sisältää nivelpinnalla olevan lunate fossan (liittyy lunaan) ja sigmoidisen loven (liittyy distaaliseen kyynärluun).Normaalisti kuormitettuna kuorma kuukuoposta välittyy säteeseen kuukuohon kautta.Kyynärluun lateraalipylväs, joka sisältää distaalisen kyynärluun, kolmion muotoisen sideruston ja alemman kyynärluu-radiaalisen nivelen, kantaa kuormia kyynärluun ranneluun sekä alemmasta kyynärluu-säteen nivelestä ja sillä on stabiloiva vaikutus.
Toimenpide suoritetaan brachial plexus -puudutuksessa ja leikkauksen sisäinen C-käsivarren röntgenkuvaus on välttämätöntä.Laskimonsisäisiä antibiootteja annettiin vähintään 30 minuuttia ennen toimenpiteen alkua ja verenvuodon vähentämiseksi käytettiin pneumaattista kiristyssidettä.
Kämmenlevyn kiinnitys
Useimmissa murtumissa voidaan käyttää kämmenenpoistamista, jotta voidaan visualisoida rannelihaksen säteittäisen koukistajan ja radiaalisen valtimon välillä.Kun flexor carpi radialis longus on tunnistettu ja vedetty sisään, pronator teres -lihaksen syvä pinta visualisoidaan ja "L"-muotoinen erotus nostetaan.Monimutkaisemmissa murtumissa brachioradialis-jänne voidaan vapauttaa edelleen murtumien vähentämisen helpottamiseksi.
Säteittäiseen ranneniveleen työnnetään Kirschner-tappi, joka auttaa määrittelemään säteen kaukaisimmat rajat.Jos nivelreunassa on pieni murtumamassa, kämmenessä oleva 2,4 mm:n teräslevy voidaan asettaa säteen distaalisen nivelreunan päälle kiinnitystä varten.Toisin sanoen pieni murtumamassa lunatin nivelpinnalla voidaan tukea 2,4 mm:n "L"- tai "T"-levyllä, kuten kuvassa 2.
Selästä siirtyneiden nivelen ulkopuolisten murtumien yhteydessä on hyödyllistä huomioida seuraavat seikat.Ensinnäkin on tärkeää nollata murtuma tilapäisesti, jotta varmistetaan, ettei murtuman päässä ole pehmytkudosta.Toiseksi potilailla, joilla ei ole osteoporoosia, murtumaa voidaan pienentää levyn avulla: ensin asetetaan kämmenen anatomisen levyn distaaliseen päähän lukitusruuvi, joka kiinnitetään siirtyneeseen distaaliseen murtumalohkoon, sitten distaalinen ja proksimaalisia murtosegmenttejä pienennetään levyn avulla ja lopuksi asetetaan muut ruuvit proksimaalisesti
KUVA 3 Selän suuntaan siirtyneen distaalisen säteen nivelen ulkopuolinen murtuma pienennetään ja kiinnitetään kämmenellä.KUVA 3-A Kun valotus on suoritettu säteittäisen rannelihaksen koukistajan ja säteittäisen valtimon kautta, sileä Kirschner-tappi asetetaan säteittäiseen ranneniveleen.Kuva 3-B Siirretyn metakarpaalisen aivokuoren käsittely sen nollaamiseksi.
Kuva 3-C ja kuva 3-DA sileä Kirschner-tappi asetetaan säteittäisestä varresta murtumaviivan läpi murtumapään väliaikaiseksi kiinnittämiseksi.
Kuva 3-E Toimintakentän riittävä visualisointi saavutetaan käyttämällä kelauslaitetta ennen levyn asettamista.KUVA 3-F Distaalinen lukitusruuvirivi asetetaan lähelle subkondraalista luuta distaalisen taitteen päässä.
Kuva 3-G Röntgenfluoroskopiaa tulee käyttää levyn ja distaalisten ruuvien asennon vahvistamiseen.Kuva 3-H Levyn proksimaalisessa osassa tulisi ihannetapauksessa olla jonkin verran tilaa (10 asteen kulma) diafyysistä, jotta levy voidaan kiinnittää diafyysiin distaalisen murtumalohkon nollaamiseksi edelleen.Kuva 3-I Kiristä proksimaalinen ruuvi palauttaaksesi distaalisen murtuman kämmenen kaltevuuden.Irrota Kirschner-tappi ennen kuin ruuvi on kiristetty kokonaan.
Kuvat 3-J ja 3-K Leikkauksensisäiset röntgenkuvat vahvistavat, että murtuma lopulta asettui anatomisesti uudelleen ja levyruuvit olivat paikoillaan tyydyttävästi.
Selkälevyn kiinnitys Kirurginen lähestymistapa distaalisen säteen dorsaalisen puolen paljastamiseksi riippuu pääasiassa murtuman tyypistä, ja jos murtumassa on kaksi tai useampia nivelensisäisiä murtumafragmentteja, hoidon tavoitteena on pääasiassa korjata molemmat. radiaaliset ja mediaaliset pylväät samanaikaisesti.Intraoperatiivisesti ojentajatukinauhat on viillettävä kahdella päätavalla: pituussuunnassa 2. ja 3. ojentajaosastossa, subperiosteaalinen dissektio 4. ojentajaosastoon ja vastaavan jänteen vetäytyminen takaisin;tai toinen tukinauhaviilto 4. ja 5. ojennusosaston välillä kahden pylvään paljastamiseksi erikseen (kuva 4).
Murtumaa manipuloidaan ja se kiinnitetään väliaikaisesti kierteittämättömällä Kirschner-tapilalla, ja otetaan röntgenkuvat sen toteamiseksi, että murtuma on hyvin siirtynyt.Seuraavaksi dorsaalinen kyynärluun (keskipylvään) puoli stabiloidaan 2,4 mm:n "L"- tai "T"-levyllä.Selän kyynärluun levy on muotoiltu varmistamaan tiukka istuvuus distaalisen säteen selän kyynärluun puolella.Levyt voidaan myös sijoittaa mahdollisimman lähelle distaalisen lunateen dorsaalista puolta, sillä kunkin levyn alapuolella olevat vastaavat urat mahdollistavat levyjen taivutuksen ja muotoilun vahingoittamatta ruuvinreikien kierteitä (kuva 5). .
Säteittäisen pylväslevyn kiinnitys on suhteellisen yksinkertaista, koska luun pinta ensimmäisen ja toisen ojentajaosaston välillä on suhteellisen tasainen ja voidaan kiinnittää tähän asentoon oikein muotoillulla levyllä.Jos Kirschner-tappi sijoitetaan säteittäisen tuberositeetin äärimmäiseen distaaliseen osaan, radiaalipilarin levyn distaalipäässä on Kirschner-tappia vastaava ura, joka ei häiritse levyn asentoa ja pitää murtuman paikallaan. (Kuva 6).
Kuva 4 Distaalisen säteen selkäpinnan valotus.Tukinauha avataan 3. ojentajalihasten välisestä osastosta ja ojentaja hallucis longus -jänne vedetään sisään.
Kuva 5 Lunateen nivelpinnan dorsaalisen puolen kiinnittämiseksi dorsaalinen "T"- tai "L"-levy on tavallisesti muotoiltu (kuvio 5-A ja kuva 5-B).Kun dorsaalinen levy lunateen nivelpinnalla on kiinnitetty, säteittäinen pylväslevy kiinnitetään (kuvat 5-C - 5-F).Kaksi levyä on sijoitettu 70 asteen kulmaan toisiinsa nähden sisäisen kiinnityksen vakauden parantamiseksi.
Kuva 6 Säteittäinen pilarilevy on oikein muotoiltu ja sijoitettu säteittäiseen pylvääseen huomioimalla levyn päässä oleva loven, jonka avulla levy voi välttää Kirschner-tapin väliaikaisen kiinnittymisen häiritsemättä levyn asentoa.
Tärkeitä käsitteitä
Käyttöaiheet metacarpal levyn kiinnitykseen
Siirtyneet metakarpaalin nivelen sisäiset murtumat (Bartonin murtumat)
siirtyneet nivelen ulkopuoliset murtumat (Collesin ja Smithin murtumat).Kierrelevyillä voidaan saavuttaa vakaa kiinnitys myös osteoporoosin yhteydessä.
Siirtyneet metacarpal lunate nivelpinnan murtumat
Käyttöaiheet selkälevyn kiinnitykseen
Kämmenvälisiteiden vamma
Siirtyneen selkänojan nivelpinnan murtuma
Dorsaalisesti leikattu säteittäinen rannenivelen murtuma
Palmarilevyn kiinnityksen vasta-aiheet
Vaikea osteoporoosi merkittävillä toimintarajoitteilla
Selän säteittäisen ranteen murtuman dislokaatio
Useiden lääketieteellisten sairauksien esiintyminen
Selkälevyn kiinnityksen vasta-aiheet
Useita lääketieteellisiä rinnakkaissairauksia
Siirtymättömät murtumat
Kämmenlevyn kiinnityksessä tehdään helposti virheitä
Levyn asento on erittäin tärkeä, koska levy ei ainoastaan tue murtumamassaa, vaan oikea sijoitus estää myös distaalisen lukitusruuvin tunkeutumisen radiaaliseen ranneniveleen.Huolelliset intraoperatiiviset röntgenkuvat, jotka projisoidaan samaan suuntaan kuin distaalisen säteen säteen suuntainen kaltevuus, mahdollistavat distaalisen säteen radiaalisen puolen nivelpinnan tarkan visualisoinnin, mikä voidaan myös visualisoida tarkemmin asettamalla kyynärluun ruuvit ensin operaatio.
Selän aivokuoren ruuvitunkeutumiseen liittyy riski ojentajajänteen provosoimisesta ja jänteen repeämisestä.Lukitusruuvit toimivat eri tavalla kuin tavalliset ruuvit, eikä ruuveilla tarvitse tunkeutua selkäkuoreen.
Selkälevyn kiinnityksellä tehdään helposti virheitä
On aina olemassa riski, että ruuvi tunkeutuu säteittäiseen ranneniveleen, ja kuten edellä kämmenlevyn yhteydessä on kuvattu, on otettava vino laukaus sen määrittämiseksi, onko ruuvin asento varma.
Jos säteittäinen pylväs kiinnitetään ensin, säteittäisen tuberositeetin ruuvit vaikuttavat lunaten nivelpinnan uudelleenpinnoituksen myöhemmän kiinnityksen arviointiin.
Distaaliset ruuvit, joita ei ole ruuvattu kokonaan ruuvin reikään, voivat ravistaa jännettä tai jopa aiheuttaa jänteen repeämän.
Postitusaika: 28.12.2023
