Selkäpuolen paljastumisen kirurginen reitti

· Sovellettu anatomia

Lapaluun edessä on subskapulaarinen kuoppa, josta subskapulaarinen lihas alkaa. Sen takana on ulospäin ja hieman ylöspäin suuntautuva lapaluun harjanne, joka jakautuu supraspinatus fossaan ja infraspinatus fossaan, joihin supraspinatus- ja infraspinatus-lihakset kiinnittyvät. Lapaluun harjanteen ulkopää on akromion, joka muodostaa akromioclavikulaarisen nivelen solisluun akromionpään kanssa pitkän, munanmuotoisen nivelpinnan avulla. Lapaluun harjanteen yläreunassa on pieni U-muotoinen lovi, jonka läpi kulkee lyhyt mutta sitkeä poikittainen suprascapulaarinen nivelside, jonka alta suprascapulaarinen hermo kulkee ja jonka yli suprascapulaarinen valtimo kulkee. Lapaluun harjanteen lateraalinen reuna (kainaloreuna) on paksuin ja ulottuu ulospäin lapaluun kaulan tyveen, missä se muodostaa nivelen nivelen loven olkanivelen nivelen nivelen reunan kanssa.

· Käyttöaiheet

1. Hyvänlaatuisten lapaluun kasvainten resektio.

2. Lapaluun pahanlaatuisen kasvaimen paikallinen poisto.

3. Korkea lapaluu ja muut epämuodostumat.

4. Kuolleen luun poisto lapaluun osteomyeliitissä.

5. Suprascapular-hermon puristumisoireyhtymä.

· Kehon asento

Puolimakuuasento, kallistettuna 30° sänkyyn nähden. Vaurioitunut yläraaja kääritään steriiliin pyyhkeeseen, jotta sitä voidaan liikuttaa milloin tahansa leikkauksen aikana.

· Käyttövaiheet

1. Poikittainen viilto tehdään yleensä lapaluun harjanteen suuntaisesti supraspinatus fossaan ja infraspinatus fossan yläosaan, ja pitkittäinen viilto voidaan tehdä lapaluun keskireunaan tai subscapularis fossan keskipuolelle. Poikittaiset ja pitkittäiset viillot voidaan yhdistää L-muotoon, käänteiseen L-muotoon tai ensiluokkaiseen muotoon riippuen lapaluun eri osien visualisointitarpeesta. Jos vain lapaluun ylä- ja alakulmat on tarpeen paljastaa, voidaan tehdä pieniä viiltoja vastaaville alueille (kuva 7-1-5(1)).

2. Viiltää pinnallisen ja syvän faskian. Lapaluuhun ja sen sisäreunaan kiinnittyneet lihakset viilletään poikittain tai pitkittäin viillon suuntaan (kuva 7-1-5(2)). Jos supraspinatus fossa paljastetaan, ensin viilletään keskimmäisen epäkäslihaksen säikeet. Luukalvo viilletään lapaluun sukurauhasen luista pintaa vasten ohuen rasvakerroksen välissä, ja koko supraspinatus fossa paljastetaan leikkaamalla supraspinatus-lihas subperiosteaalisesti yhdessä sen päällä olevan epäkäslihaksen kanssa. Epäkäslihaksen ylempiä säikeitä viillettäessä on varottava vahingoittamasta parasympaattista hermoa.

3. Kun lapaluun yläpuolinen hermo on tarkoitus paljastaa, vain etälihaksen yläkeskiosan säikeet voidaan vetää ylöspäin ja suprascapular-lihasta voidaan vetää varovasti alaspäin ilman, että se irtoaa. Näkyvä valkoinen, kiiltävä rakenne on lapaluun yläpuolinen poikittainen nivelside. Kun lapaluun yläpuoliset suonet ja hermot on tunnistettu ja suojattu, lapaluun yläpuolinen poikittainen nivelside voidaan katkaista ja lapaluun lovi voidaan tutkia mahdollisten poikkeavien rakenteiden varalta, minkä jälkeen lapaluun yläpuolinen hermo voidaan vapauttaa. Lopuksi irrotettu etälihas ommellaan takaisin yhteen siten, että se kiinnittyy lapaluuhun.

4. Jos infraspinatus fossan yläosa on paljastettava, voidaan lapaluun harjanteen alussa viillellä epäkäslihaksen ja hartialihaksen ala- ja keskimmäiset säikeet ja vetää niitä taaksepäin ylös- ja alaspäin (kuva 7-1-5(3)), ja kun infraspinatus-lihas on paljastunut, se voidaan kuoria subperiosteaalisesti (kuva 7-1-5(4)). Lähestyttäessä lapaluun kainaloaukon yläpäätä (eli nivelkuopan alapuolella) on kiinnitettävä huomiota kainalohermoon ja takimmaiseen olkaluun kiertäjävaltimoon, jotka kulkevat teres minorin, teres majorin, ojentajien pitkän pään ja olkaluun kirurgisen kaulan ympäröimän nelisivuisen aukon läpi, sekä lapaluun kiertäjävaltimoon, joka kulkee kolmen ensimmäisen ympäröimän kolmionmuotoisen aukon läpi, jotta ne eivät vaurioidu (kuva 7-1-5(5)).

5. Lapaluun mediaalisen reunan paljastamiseksi trapezius- ja supraspinatus-lihakset vedetään taaksepäin ylä- ja ulkopuolelle subperiosteaalisella strippauksella supraspinatus fossan mediaalisen osan ja mediaalisen reunan yläosan paljastamiseksi; trapezius- ja infraspinatus-lihakset sekä lapaluun alakulmaan kiinnittynyt vastus lateralis -lihas stripataan subperiosteaalisesti, jolloin infraspinatus fossan mediaalinen osa, lapaluun alakulma ja mediaalisen reunan alaosa paljastuvat.

Kuva 7-1-5 Selkälihaksen paljastumisen polku

(1) viilto; (2) lihaslinjan viilto; (3) hartialihaksen irrottaminen lapaluusta; (4) hartialihaksen nostaminen infraspinatus- ja teres minor -lihasten paljastamiseksi; (5) infraspinatus-lihaksen irrottaminen lapaluun selkäpuolen paljastamiseksi verisuonisen anastomoosiyhteyden avulla

6. Jos subskapulaarinen kuoppa on tarkoitus paljastaa, on samanaikaisesti kuorittava pois mediaalisen reunan sisäkerrokseen kiinnittyneet lihakset eli lapaluu, vinoneliölihas ja anteriorinen sahaluu, ja koko lapaluu voidaan nostaa ulospäin. Mediaalista reunaa vapautettaessa on suojattava poikittaisen kaulavaltimon laskevaa haaraa ja selänpuoleista lapaluuhermoa. Poikittaisen kaulavaltimon laskeva haara lähtee kilpirauhasen kaularungosta ja kulkee lapaluun yläkulmasta lapaluun alempaan kulmaan scapularis tenuissimus -lihaksen, vinoneliölihaksen ja vinoneliölihaksen kautta, ja lapaluun kiertäjävaltimo muodostaa runsaan verisuoniverkoston lapaluun selänpuoleiseen osaan, joten sen tulee olla tiukasti kiinni luun pinnassa subperiosteaalista kuorintaa varten.