Siitä lähtien, kun Sculco ym. raportoivat ensimmäisen kerran pienen viillon lonkkaproteesista (THA) posterolateraalisella lähestymistavalla vuonna 1996, on raportoitu useita uusia minimaalisesti invasiivisia modifikaatioita. Nykyään minimaalisesti invasiivinen käsite on levinnyt laajalti ja lääkärit ovat vähitellen hyväksyneet sen. Vielä ei kuitenkaan ole selvää päätöstä siitä, pitäisikö käyttää minimaalisesti invasiivisia vai tavanomaisia menetelmiä.
Mini-invasiivisen kirurgian etuja ovat pienemmät viillot, vähäisempi verenvuoto, vähäisempi kipu ja nopeampi toipuminen; haittoja ovat kuitenkin rajallinen näkökenttä, helposti aiheutettavat lääketieteelliset neurovaskulaariset vammat, huono proteesin asento ja lisääntynyt uudelleenrekonstruktiivisen leikkauksen riski.
Minimaalisesti invasiivisessa lonkkaproteesissa (MIS – THA) leikkauksen jälkeinen lihasvoiman menetys on tärkeä toipumiseen vaikuttava syy, ja kirurginen lähestymistapa on tärkeä lihasvoimaan vaikuttava tekijä. Esimerkiksi anterolateraaliset ja suorat anterioriset lähestymistavat voivat vaurioittaa loitontajalihasryhmiä, mikä johtaa keinuvaan kävelyyn (Trendelenburgin ontuminen).
Yhdysvaltalaisilla Mayo Clinicillä työskentelevät tohtori Amanatullah ym. vertasivat kahta MIS-THA-menetelmää, suoraa anteriorista menetelmää (DA) ja suoraa yläpuolista menetelmää (DS), ruumiinavausnäytteillä löytääkseen mahdollisimman vähän invasiivisia menetelmiä, jotka minimoivat lihasvauriot. Tutkimuksen tulokset osoittivat, että DS-menetelmä on lihaksille ja jänteille vähemmän vahingollinen kuin DA-menetelmä, ja se saattaa olla MIS-THA:n ensisijainen menetelmä.
Kokeellinen suunnittelu
Tutkimus tehtiin kahdeksalla tuoreeltaan pakastetulla ruumiilla, joista kahdeksalla oli yhteensä 16 lonkkaluuparia, joille ei ollut aiemmin tehty lonkkaleikkauksia. Toinen lonkka valittiin satunnaisesti MIS-THA-leikkaukseen DA-lähestymistavalla ja toinen DS-lähestymistavalla yhdelle ruumiille. Kaikki toimenpiteet suorittivat kokeneet lääkärit. Lihas- ja jännevammavaurion lopullisen asteen arvioi ortopedinen kirurgi, joka ei osallistunut leikkaukseen.
Arvioituihin anatomisiin rakenteisiin kuuluivat: iso pakaralihas, keskimmäinen pakaralihas ja sen jänne, pieni pakaralihas ja sen jänne, leveä reisilihas jännittävän fascian, nelipäiset reisilihakset, ylempi reisilihas, reisiluun alalihas, alempi reisilihas, sisäinen sulkulihas ja ulkoinen sulkulihas (kuva 1). Lihaksista arvioitiin paljaalla silmällä näkyvät lihasrepeämät ja -arkuus.
Kuva 1 Kunkin lihaksen anatominen kaavio
Tulokset
1. Lihasvauriot: Keskimmäisen pakaralihaksen pintavaurioiden laajuudessa ei ollut tilastollista eroa DA- ja DS-lähestymistapojen välillä. Pienen pakaralihaksen osalta DA-lähestymistavan aiheuttama pintavaurion prosenttiosuus oli kuitenkin merkittävästi suurempi kuin DS-lähestymistavan, eikä nelipäisen reisilihaksen osalta ollut merkitsevää eroa lähestymistapojen välillä. Nelipäisen reisilihaksen vaurioiden osalta ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa lähestymistapojen välillä, ja laajentuneen jännelihaksen (Vastus tensor fasciae latae) ja reisiluun suoran reisilihaksen (Cretus femoris) pintavaurioiden prosenttiosuus oli suurempi DA-lähestymistavalla kuin DS-lähestymistavalla.
2. Jännevammat: Kumpikaan lähestymistapa ei johtanut merkittäviin vammoihin.
3. Jänteen katkaisu: Pienen pakaralihaksen jänteen katkaisupituus oli merkitsevästi pidempi DA-ryhmässä kuin DS-ryhmässä, ja vammaprosentti oli merkitsevästi suurempi DS-ryhmässä. Jänteen katkaisuvammoissa ei ollut merkitsevää eroa ryhmien välillä pyriformiksen ja obturator internuksen osalta. Kirurginen kaavio on esitetty kuvassa 2, kuva 3 esittää perinteistä lateraalista lähestymistapaa ja kuva 4 esittää perinteistä posteriorista lähestymistapaa.
Kuva 2. 1a. Pienen pakaralihaksen jänteen täydellinen katkaisu DA-toimenpiteen aikana reisiluun fiksaation tarpeen vuoksi; 1b. Pienen pakaralihaksen osittainen katkaisu, joka näyttää jänteen ja lihasvatsan vamman laajuuden. gt. iso sarvennoinen; * pieni pakaralihas.
Kuva 3. Kaaviokuva perinteisestä suorasta lateraalisesta lähestymisestä, jossa lonkkamalja näkyy oikealla puolella ja veto on asianmukainen.
Kuva 4. Lyhyen ulomman kiertäjälihaksen kuvaus tavanomaisella THA-takimmaisella lähestymistavalla.
Johtopäätökset ja kliiniset vaikutukset
Monissa aiemmissa tutkimuksissa ei ole havaittu merkittäviä eroja leikkausajan, kivunhallinnan, verensiirtotiheyden, verenhukan, sairaalahoidon pituuden ja kävelyn välillä verrattaessa tavanomaista THA:ta ja MIS-THA:ta. Repantisin ym. kliininen tutkimus, jossa vertailtiin THA:ta tavanomaisella menetelmällä ja minimaalisesti invasiivista THA:ta, ei osoittanut merkittäviä eroja näiden kahden välillä, lukuun ottamatta merkittävää kivun vähenemistä, eikä merkittäviä eroja verenvuodossa, kävelyn sietokyvyssä tai leikkauksen jälkeisessä kuntoutuksessa. Goosenin ym. kliininen tutkimus...
Goosenin ym. satunnaistettu kontrolloitu tutkimus osoitti keskimääräisen HHS-pistemäärän nousun minimaalisesti invasiivisen lähestymistavan jälkeen (mikä viittaa parempaan toipumiseen), mutta pidemmän leikkausajan ja merkittävästi enemmän perioperatiivisia komplikaatioita. Viime vuosina on tehty myös monia tutkimuksia, joissa on tarkasteltu minimaalisesti invasiivisen kirurgisen lähestymistavan aiheuttamia lihasvaurioita ja leikkauksen jälkeistä toipumisaikaa, mutta näitä kysymyksiä ei ole vielä käsitelty perusteellisesti. Myös tämä tutkimus tehtiin näiden kysymysten pohjalta.
Tässä tutkimuksessa havaittiin, että DS-lähestymistapa aiheutti merkittävästi vähemmän vaurioita lihaskudokselle kuin DA-lähestymistapa, mistä on osoituksena merkittävästi vähäisemmät vauriot pakaralihakselle ja sen jänteelle, reiden jännityslihakselle (vastus tensor fasciae latae) ja reisilihakselle (rectus femoris). Nämä vammat johtuivat itse DA-lähestymistavasta, ja niitä oli vaikea korjata leikkauksen jälkeen. Koska kyseessä on ruumiinäyte, tarvitaan kliinisiä tutkimuksia tämän tuloksen kliinisen merkityksen tutkimiseksi perusteellisesti.
Julkaisun aika: 1.11.2023
