Koska Sculco et ai.raportoitiin ensimmäisen kerran pienen viillon koko lonkkanivelleikkauksesta (THA) posterolateraalisella lähestymistavalla vuonna 1996, ja useita uusia minimaalisesti invasiivisia modifikaatioita on raportoitu.Nykyään minimaalisesti invasiivinen käsite on levinnyt laajalti ja vähitellen hyväksynyt kliinikkojen.Vielä ei ole kuitenkaan tehty selkeää päätöstä siitä, tulisiko käyttää minimaalisesti invasiivisia vai tavanomaisia menetelmiä.
Minimaalisesti invasiivisen leikkauksen etuja ovat pienemmät viillot, vähemmän verenvuotoa, vähemmän kipua ja nopeampi toipuminen;haittoja ovat kuitenkin rajallinen näkökenttä, helppo tuottaa lääketieteellisiä neurovaskulaarisia vammoja, huono proteesin asento ja lisääntynyt jälleenrakentavan leikkauksen riski.
Minimaalisesti invasiivisessa lonkkanivelleikkauksessa (MIS – THA) leikkauksen jälkeinen lihasvoiman heikkeneminen on tärkeä palautumiseen vaikuttava syy, ja kirurginen lähestymistapa on tärkeä lihasvoimaan vaikuttava tekijä.Esimerkiksi anterolateraaliset ja suorat anterioriset lähestymiset voivat vahingoittaa abduktorin lihasryhmiä, mikä johtaa keinuvaan kävelyyn (Trendelenburg ontuminen).
Pyrkiessään löytämään minimaalisesti invasiivisia lähestymistapoja, jotka minimoivat lihasvaurioita, tohtori Amanatullah et al.Yhdysvaltalainen Mayo Clinic vertasi kahta MIS-THA-lähestymistapaa, suoraa anterior-lähestymistapaa (DA) ja suoraa superior-lähestymistapaa (DS), ruumiinäytteillä määrittääkseen lihasten ja jänteiden vauriot.Tämän tutkimuksen tulokset osoittivat, että DS-lähestymistapa on vähemmän vaurioittava lihaksille ja jänteille kuin DA-lähestymistapa ja voi olla suositeltavin menetelmä MIS-THA:lle.
Kokeellinen suunnittelu
Tutkimus suoritettiin kahdeksalla juuri jäädytetyllä ruumiilla, joilla oli kahdeksan 16 lonkkaparia, joilla ei ollut aiemmin ollut lonkkaleikkausta.Yksi lonkka valittiin satunnaisesti MIS-THA:lle DA-lähestymistavan avulla ja toinen DS-lähestymistavan kautta yhteen ruumiiseen, ja kaikki toimenpiteet suorittivat kokeneet kliinitsit.Lihas- ja jännevaurion lopullisen asteen arvioi ortopedi, joka ei ollut mukana leikkauksessa.
Arvioituja anatomisia rakenteita olivat: gluteus maximus, gluteus medius ja sen jänne, gluteus minimus ja sen jänne, vastus tensor fasciae latae, quadriceps femoris, ylempi trapezius, piatto, alempi trapezius, obturator internus ja obturator externus (kuva 1).Lihakset arvioitiin paljaalla silmällä näkyvän lihasten repeytymien ja arkuuden varalta.
Kuva 1 Jokaisen lihaksen anatominen kaavio
Tulokset
1. Lihasvauriot: DA- ja DS-lähestymistapojen välillä ei ollut tilastollista eroa gluteus mediuksen pintavaurion laajuudessa.Kuitenkin gluteus minimus -lihaksen kohdalla DA-lähestymistavan aiheuttamien pintavaurioiden prosenttiosuus oli merkittävästi suurempi kuin DS-lähestymistavan aiheuttama, eikä näiden kahden lähestymistavan välillä ollut merkittävää eroa nelipäisen lihaksen osalta.Näiden kahden lähestymistavan välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa nelipäisen lihaksen vaurioiden suhteen, ja vastus tensor fasciae latae ja rectus femoris -lihasten pintavaurioiden prosenttiosuus oli suurempi DA-lähestymistavalla kuin DS-lähestymistavalla.
2. Jännevammat: Kumpikaan lähestymistapa ei johtanut merkittäviin vammoihin.
3. Jännen leikkaus: Pakaralihaksen jänteen leikkauksen pituus oli merkittävästi pidempi DA-ryhmässä kuin DS-ryhmässä, ja vaurioiden prosenttiosuus oli merkittävästi korkeampi DS-ryhmässä.Jänteen poikkileikkausvammoissa ei ollut merkitsevää eroa pyriformiksen ja internuksen obturatorin osalta näiden kahden ryhmän välillä.Kirurginen kaavio on esitetty kuvassa 2, kuvio 3 esittää perinteistä lateraalista lähestymistapaa ja kuvio 4 esittää perinteistä posterioria lähestymistapaa.
Kuvio 2 1a.Täydellinen gluteus minimus -jänteen leikkaus DA-toimenpiteen aikana reisiluun kiinnityksen tarpeesta johtuen;1b.Pakaralihaksen osittainen leikkaus, joka osoittaa sen jänteen ja lihaksen vatsan vamman laajuuden.gt.suurempi trochanter;* gluteus minimus.
Kuva 3 Kaavio perinteisestä suorasta sivuttaislähestymisestä, jossa oikealla näkyvä acetabulum sopivalla vetovoimalla
Kuva 4 Lyhyen ulkoisen rotaattorilihaksen altistuminen tavanomaisessa THA posteriorisessa lähestymistavassa
Päätelmät ja kliiniset vaikutukset
Monet aiemmat tutkimukset eivät ole osoittaneet merkittäviä eroja leikkauksen kestossa, kivunhallinnassa, verensiirtonopeudessa, verenhukassa, sairaalahoidon pituudessa ja kävelyssä, kun verrataan perinteistä THA:ta MIS-THA:han. Repantis et ai.ei osoittanut merkittäviä eroja näiden kahden välillä, lukuun ottamatta merkittävää kivun vähenemistä, eikä merkittäviä eroja verenvuodossa, kävelyn sietokyvyssä tai leikkauksen jälkeisessä kuntoutuksessa.Goosen et al.:n kliininen tutkimus.
Goosenin et ai.osoitti nousun keskimääräisessä HHS-pisteessä minimaalisesti invasiivisen lähestymistavan jälkeen (viitaten parempaan toipumiseen), mutta pidempään leikkausaikaa ja merkittävästi enemmän perioperatiivisia komplikaatioita.Viime vuosina on myös tehty monia tutkimuksia, joissa on tutkittu lihasvaurioita ja leikkauksen jälkeistä toipumisaikaa minimaalisen invasiivisen leikkauksen vuoksi, mutta näitä kysymyksiä ei ole vielä käsitelty perusteellisesti.Myös tämä tutkimus tehtiin näiden seikkojen pohjalta.
Tässä tutkimuksessa havaittiin, että DS-lähestymistapa aiheutti merkittävästi vähemmän vahinkoa lihaskudokselle kuin DA-lähestymistapa, mistä on osoituksena huomattavasti vähemmän vaurioita gluteus minimus -lihakselle ja sen jänteelle, vastus tensor fasciae latae -lihakselle ja rectus femoris -lihakselle. .Nämä vammat määrättiin itse DA-lähestymistavan perusteella, ja niitä oli vaikea korjata leikkauksen jälkeen.Ottaen huomioon, että tämä tutkimus on ruumiinayte, tarvitaan kliinisiä tutkimuksia tämän tuloksen kliinisen merkityksen tutkimiseksi perusteellisesti.
Postitusaika: 1.11.2023
