Suprapatellaarinen lähestymistapa on muunneltu kirurginen lähestymistapa sääriluun intramedullaariseen naulaukseen puoliojennetussa polviasennossa. Sääriluun intramedullaarisen naulauksen suorittamisessa suprapatellaarisella lähestymistavalla hallux valgus -asennossa on monia etuja, mutta myös haittoja. Jotkut kirurgit ovat tottuneet käyttämään SPN:ää kaikkien sääriluun murtumien hoitoon lukuun ottamatta sääriluun proksimaalisen kolmanneksen nivelen ulkopuolisia murtumia.
SPN:n käyttöaiheet ovat:
1. Sääriluun varren sirpale- tai segmenttimurtumat. 2;
2. distaalisen sääriluun metafyysin murtumat;
3. lonkan tai polven murtuma, johon liittyy ennestään fleksiongelmia (esim. lonkkanivelen rappeutuminen tai luutuminen, polven nivelrikko) tai kyvyttömyys fleksia polvea tai lonkkaa (esim. lonkan takasijoiltaanmeno, samanpuoleisen reisiluun murtuma);
4. sääriluun murtuma yhdistettynä ihovaurioon polvilumpion alapuolella olevassa jänteessä;
5. sääriluun murtuma potilaalla, jolla on liian pitkä sääriluu (sääriluun proksimaalista päätä on usein vaikea visualisoida läpivalaisussa, kun sääriluun pituus ylittää jalustan pituuden, jonka läpi läpivalaisu voidaan kuljettaa).
Polviasennossa tehtävän sääriluun intramedullaarisen naulauksen etuna keskisääriluun diafyysin ja distaalisten sääriluun murtumien hoidossa on sen helppo uudelleenasento ja läpivalaisun helppous. Tämä lähestymistapa mahdollistaa erinomaisen tuen sääriluun koko pituudelle ja murtuman helpon sagittaalisen reposition ilman manipulaatiota (kuvat 1, 2). Tämä poistaa tarpeen koulutetulle avustajalle intramedullaarisen naulauksen käytössä.
Kuva 1: Tyypillinen asento intramedullaariselle naulaustekniikalle infrapatellaarisessa lähestymistavassa: polvi on koukussa fluoroskooppisesti lävistettävällä jalustalla. Tämä asento voi kuitenkin pahentaa murtumalohkon huonoa kohdistusta ja vaatii lisärepositiotekniikoita murtuman repositioon.
Kuva 2: Sitä vastoin ojennettu polven asento vaahtomuovirampilla helpottaa murtumalohkon kohdistusta ja sitä seuraavaa manipulointia.
Kirurgiset tekniikat
Pöytä / Asento Potilas makaa selinmakuulla läpivalaisupöydässä. Alaraajojen veto voidaan suorittaa, mutta se ei ole välttämätöntä. Verisuonipöytä sopii hyvin polvilumpion yläpuoliseen lähestymistapaan käytettävään sääriluun ydinnaulaukseen, mutta se ei ole välttämätöntä. Useimpia murtumien asetussänkyjä tai läpivalaisupöytiä ei kuitenkaan suositella, koska ne eivät sovellu polvilumpion yläpuoliseen lähestymistapaan käytettävään sääriluun ydinnaulaukseen.
Ipsilateraalisen reisiluun pehmuste auttaa pitämään alaraajan ulospäin kiertyneessä asennossa. Steriiliä vaahtomuoviramppia käytetään sitten nostamaan sairastunut raaja vastakkaisen puolen yläpuolelle posterolateraalista läpivalaisua varten, ja lonkan ja polven koukistettu asento auttaa myös tapin ja intramedullaarisen naulan sijoituksessa. Optimaalisesta polven koukistuskulmasta keskustellaan edelleen, Beltran ym. ehdottavat 10° polven koukistusta ja Kubiak 30° polven koukistusta. Useimmat tutkijat ovat yhtä mieltä siitä, että näillä alueilla olevat polven koukistuskulmat ovat hyväksyttäviä.
Eastman ym. havaitsivat kuitenkin, että kun polven fleksiokulmaa kasvatettiin vähitellen 10°:sta 50°:een, reisiluun kynnen vaikutus instrumentin perkutaaniseen tunkeutumiseen väheni. Siksi suurempi polven fleksiokulma auttaa valitsemaan oikean intramedullaarisen naulan sisääntuloasennon ja korjaamaan sagittaalitasossa olevia kulmaepämuodostumia.
Läpivalaisu
C-haaralaite tulee sijoittaa pöydän vastakkaiselle puolelle kuin hoidettava raaja, ja jos kirurgi seisoo hoidettavan polven puolella, monitorin tulee olla C-haaralaitteen päässä ja lähellä. Näin kirurgi ja radiologi voivat helposti tarkkailla monitoria, paitsi silloin, kun distaalinen lukitusnaula on tarkoitus asettaa. Vaikka tämä ei ole pakollista, kirjoittajat suosittelevat, että C-haara siirretään samalle puolelle ja kirurgi vastakkaiselle puolelle, kun mediaalista lukitusruuvia kiinnitetään. Vaihtoehtoisesti C-haaralaite tulee asettaa hoidettavalle puolelle, kun kirurgi suorittaa toimenpiteen vastakkaisella puolella (kuva 3). Tämä on kirjoittajien yleisimmin käyttämä menetelmä, koska se estää kirurgin siirtymisen mediaaliselta puolelta lateraaliselle puolelle distaalista lukitusnaulaa kiinnittäessä.
Kuva 3: Kirurgi seisoo sairastuneen sääriluun vastakkaisella puolella, jotta mediaalinen lukitusruuvi voidaan helposti kiinnittää. Näyttö sijaitsee kirurgia vastapäätä, C-kaaren päässä.
Kaikki anteroposterioriset ja mediaalis-lateraaliset läpivalaisukuvat otetaan liikuttamatta sairasta raajaa. Näin vältetään murtumakohdan siirtyminen, joka on palautettu paikoilleen ennen murtuman täydellistä fiksaatiota. Lisäksi koko sääriluun pituudesta voidaan saada kuvia kallistamatta C-kaarea edellä kuvatulla menetelmällä.
Ihoviilto Sekä rajatut että oikein pidennettyt viillot ovat sopivia. Perkutaaninen suprapatellaarinen lähestymistapa intramedullaariseen naulaukseen perustuu 3 cm:n viillon käyttöön naulan lävistämiseksi. Useimmat näistä kirurgisista viilloista ovat pitkittäisiä, mutta ne voivat olla myös poikittaisia, kuten tohtori Morandi suosittelee, ja tohtori Tornettan ja muiden käyttämä pidennetty viilto on tarkoitettu potilaille, joilla on yhdistelmä polvilumpion subluksaatio ja joilla on pääasiassa mediaalinen tai lateraalinen parapatellaarinen lähestymistapa. Kuva 4 esittää eri viillot.
Kuva 4: Erilaisten kirurgisten viiltomenetelmien havainnollistaminen. 1. Suprapatellaarinen transpatellaarinen ligamenttilähestymistapa; 2. Parapatellaarinen ligamenttilähestymistapa; 3. Mediaalinen rajoitettu viilto parapatellaarisella ligamentilla; 4. Mediaalinen pidennetty viilto parapatellaarisella ligamentilla; 5. Lateraalinen parapatellaarinen ligamenttilähestymistapa. Parapatellaarisen ligamentin syvä paljastuminen voi tapahtua joko nivelen läpi tai nivelen bursan ulkopuolella.
Syvä altistuminen
Perkutaaninen suprapatellaarinen lähestymistapa tehdään ensisijaisesti erottamalla nelipäisen reisilihaksen jänne pituussuunnassa, kunnes rakoon mahtuu instrumenttien, kuten ydinnaulojen, läpikulku. Parapatellaarinen ligamenttilähestymistapa, joka kulkee nelipäisen reisilihaksen vierestä, voi myös olla aiheellista sääriluun ydinnaulaustekniikassa. Tylppä troakaarineula ja kanyyli viedään varovasti polvilumpion ja reisiluun nivelen läpi. Toimenpiteessä ohjataan ensisijaisesti sääriluun ydinnaulan anterior-superiorista sisäänmenopistettä reisiluun troakaarin avulla. Kun troakaari on oikein asetettu, se on kiinnitettävä paikalleen polven nivelruston vaurioiden välttämiseksi.
Laajaa transligamenttista viiltoa voidaan käyttää yhdessä hyperekstensioparapatellaarisen ihoviillon kanssa joko mediaalisen tai lateraalisen lähestymistavan avulla. Vaikka jotkut kirurgit eivät säilytä bursaa ehjänä leikkauksen aikana, Kubiak ym. uskovat, että bursa tulisi säilyttää ehjänä ja nivelten ulkopuoliset rakenteet tulisi paljastaa riittävästi. Teoriassa tämä tarjoaa erinomaisen suojan polvinivelelle ja estää vaurioita, kuten polvitulehduksia.
Edellä kuvattuun lähestymistapaan kuuluu myös polvilumpion puolisijoiltaanmeno, joka vähentää nivelpintoihin kohdistuvaa kosketuspainetta jonkin verran. Kun polvilumpion ja reisiluun välisen nivelen arviointi on vaikeaa pienellä nivelontelolla ja merkittävästi rajoitetulla polven ojennuslaitteella, kirjoittajat suosittelevat, että polvilumpio voidaan sijoittaa osittain sijoiltaan nivelsiteet irrottamalla. Mediaanipoikittainen viilto puolestaan välttää tukevien nivelsiteiden vaurioitumisen, mutta polvivamman onnistunut korjaus on vaikea suorittaa.
SPN-neulan sisäänvientikohta on sama kuin infrapatellaarisessa lähestymistavassa. Neulan sisäänviennin aikana tehtävä anteriorinen ja lateraalinen läpivalaisu varmistaa, että neulan sisäänvientikohta on oikea. Kirurgin on varmistettava, että ohjaavaa neulaa ei työnnetä liian syvälle taaksepäin proksimaaliseen sääriluuhun. Jos se työnnetään liian syvälle taaksepäin, se tulee asettaa uudelleen estonaulalla takaosan koronaalisen läpivalaisun aikana. Lisäksi Eastman ym. uskovat, että sisäänvientitapin poraaminen voimakkaasti koukistettuun polviasentoon auttaa murtuman myöhemmässä uudelleenasennossa yliojentuneeseen asentoon.
Pienennystyökalut
Käytännön työkaluja reduktioon ovat erikokoiset pistereduktiopihdit, reisiluunnostimet, ulkoiset fiksaatiolaitteet ja sisäiset fiksaattorit pienten murtumien kiinnittämiseen yhdellä kortikaalisella levyllä. Edellä mainitussa reduktiossa voidaan käyttää myös tukinauloja. Reduktiovasaroita käytetään sagittaalisen kulmauksen ja poikittaissiirtymän epämuodostumien korjaamiseen.
Implantit
Monet ortopedisten sisäisten fiksaattoreiden valmistajat ovat kehittäneet instrumentoituja käyttöjärjestelmiä sääriluun intramedullaaristen naulojen vakioasettelun ohjaamiseksi. Se sisältää pidennettyn asemointivarren, ohjatun tapin pituuden mittauslaitteen ja medullaarisen laajentimen. On erittäin tärkeää, että troakaari ja tylpät troakaaritapit suojaavat intramedullaarisen naulan pääsyä hyvin. Kirurgin on varmistettava kanyylin asento uudelleen, jotta polvilumpion ja reisiluun nivel tai niveliä ympäröivät rakenteet eivät vahingoitu liian lähellä käyttölaitetta.
Lukitusruuvit
Kirurgin on varmistettava, että lukitusruuveja asetetaan riittävä määrä tyydyttävän reposition ylläpitämiseksi. Pienten murtumanpalojen (proksimaalisten tai distaalisten) kiinnitys tehdään käyttämällä vähintään 3 lukitusruuvia vierekkäisten murtumanpalojen väliin tai pelkästään kiinteäkulmaruuveilla. Sääriluun intramedullaarisen naulaustekniikan suprapatellaarinen lähestymistapa on ruuvinkiinnitystekniikan suhteen samanlainen kuin infrapatellaarinen lähestymistapa. Lukitusruuvit kiinnitetään tarkemmin läpivalaisulla.
Haavan sulkeminen
Sopivalla ulkokuorella tehtävä imu laajentamisen aikana poistaa irrallisia luunpalasia. Kaikki haavat on huuhdeltava perusteellisesti, erityisesti polvileikkausalue. Tämän jälkeen suljetaan nelipäisen reisilihaksen jänne- tai nivelsidekerros ja ommel repeämäkohdassa, minkä jälkeen suljetaan dermis ja iho.
Intramedullaarisen naulan poisto
On edelleen kiistanalaista, voidaanko sääriluun ydinnaula poistaa polvilumpion yläpuolisen lähestymistavan kautta. Yleisin lähestymistapa on transartikulaarinen polvilumpion yläpuolinen ydinnaulan poisto. Tässä tekniikassa naula paljastetaan poraamalla polvilumpion yläpuolisen ydinnaulakanavan läpi 5,5 mm:n ontolla poralla. Naulan poistotyökalu porataan sitten kanavan läpi, mutta tämä toimenpide voi olla vaikea. Parapatellaarinen ja infrapatellaarinen lähestymistapa ovat vaihtoehtoisia menetelmiä ydinnaulojen poistamiseen.
Riskit Sääriluun intramedullaarisen naulaustekniikan suprapatellaarisen lähestymistavan kirurgiset riskit ovat polvilumpion ja reisiluun tellinguruston lääketieteellinen vaurio, muiden nivelen sisäisten rakenteiden lääketieteellinen vaurio, nivelinfektio ja nivelen sisäinen roska. Vastaavia kliinisiä tapausselostuksia ei kuitenkaan ole. Kondromalasiaa sairastavat potilaat ovat alttiimpia lääketieteellisesti aiheutetuille rustovaurioille. Polvilumpion ja reisiluun nivelpintojen rakenteiden lääketieteelliset vauriot ovat merkittävä huolenaihe tätä kirurgista lähestymistapaa, erityisesti transartikulaarista lähestymistapaa, käyttäville kirurgeille.
Tähän mennessä ei ole tilastollista kliinistä näyttöä sääriluun intramedullaarisen naulaustekniikan eduista ja haitoista.
Julkaisun aika: 23.10.2023
