Suprapatellar-lähestymistapa on modifioitu kirurginen lähestymistapa sääriluun intramedullaariseen kynsiin puoliksi laajennetussa polven asennossa. Siellä on monia etuja, mutta myös haittoja sääriluun intramedullaarisen kynnen suorittamiseen suprapatellar -lähestymistavan kautta Hallux Valgus -asennossa. Jotkut kirurgit ovat tottuneet käyttämään SPN: tä kaikkien sääriluun murtumien hoitamiseen, paitsi sääriluun proksimaalisen 1/3: n nivelten ulkopuoliset murtumat.
SPN: n indikaatiot ovat:
1. Sääriluun varren kominoituja tai segmenttisiä murtumia. 2;
2. Distaalisen sääriluun metafyysin murtumat;
3. Lantion tai polven murtuma, jolla on olemassa taivutuksen olemassa olevaa rajoitusta (esim. Degeneratiivinen lonkkayhteys tai fuusio, polven nivelrikko) tai kyvyttömyys taivuttaa polvea tai lonkkaa (esim. Itsilateraalisen reisiluun femorin murtuma);
4. Tilian murtuma yhdistettynä ihovaurioon infrapatellar -jänteessä;
5. Sääriluun murtuma potilaalla, jolla on liian pitkä sääriluu (sääriluun proksimaalinen pää on usein vaikea visualisoida fluoroskopiassa, kun sääriluun pituus ylittää jalustan pituuden, jonka läpi fluoroskopia voi kulkea).
Puoli-pidennetyn polven asennon sääriluun intramedullaarisen kynsitekniikan etu keskipitkän diafyysin ja distaalisten sääriluun murtumien käsittelemiseen liittyy uudelleen sijoittamisen ja fluoroskopian helppouden yksinkertaisuuteen. Tämä lähestymistapa mahdollistaa erinomaisen tuen sääriluun koko pituudelle ja murtuman helpon sagitaalisen pelkistyksen ilman manipulointia (kuviot 1, 2). Tämä eliminoi koulutetun avustajan tarpeen auttaakseen intramedullaarisessa kynsitekniikassa.
Kuvio 1: Infrapatellar -lähestymistavan intramedullaarisen kynsitekniikan tyypillinen sijainti: Polvi on taipumassa asennossa fluoroskooppisesti tunkeutuvassa jalustalla. Tämä sijainti voi kuitenkin pahentaa murtumislohkon huonoa kohdistusta ja vaatii lisävähennystekniikoita murtuman vähentämiseksi.
Kuvio 2: Sitä vastoin vaahtorampin pidennetty polven sijainti helpottaa murtumislohkon kohdistusta ja sitä seuraavaa manipulointia.
Kirurgiset tekniikat
Pöytä / sijainti Potilas sijaitsee makuulla fluoroskooppisessa sängyssä. Alaraajojen veto voidaan suorittaa, mutta ei välttämätöntä. Vaskulaarinen pöytä sopii hyvin suprapatellar -lähestymistapaan sääriluun intramedullaarinen kynsi, mutta ei välttämätöntä. Suurinta osaa murtuman asetuskerroista tai fluoroskooppisista sängyistä ei kuitenkaan suositella, koska ne eivät sovellu suprapatellar -lähestymistapaan sääriluun intramedullaarinen kynsi.
Ipsilateraalisen reiden pehmuste auttaa pitämään alaraajojen ulkoisesti kierrettyyn asentoon. Sitten steriiliä vaahtoramppia käytetään nostamaan kärsivällinen raaja kontralateraalisen puolen yläpuolelle posterolateraalista fluoroskopiaa varten, ja taivutettu lonkka- ja polveasento auttaa myös ohjaamaan tapin ja intramedullaarisen kynsien sijoittamisen. Optimaalisesta polven taivutuskulmasta keskustellaan edelleen, Beltran et ai. ehdottaa 10 ° polven taivutusta ja Kubiakia, mikä viittaa 30 ° polven taivutukseen. Useimmat tutkijat ovat yhtä mieltä siitä, että näiden alueiden polven taivutuskulmat ovat hyväksyttäviä.
Eastman et ai. havaitsi, että kun polven taivutuskulma kasvoi vähitellen 10 ° - 50 °, reisiluun talonin vaikutus instrumentin perkutaaniseen tunkeutumiseen väheni. Siksi suurempi polven taivutuskulma auttaa valitsemaan oikean intramedullaarisen kynsien pääsyn asennon ja kulmien muodonmuutosten korjaamisessa sagitaalitasossa.
Fluoroskopia
C-Arm-kone tulee asettaa pöydän vastakkaiselle puolelle kärsimältä raajoista, ja jos kirurgi seisoo kärsivän polven sivulla, näytön tulee olla C-Arm-koneen päähän ja lähellä. Tämän avulla kirurgi ja radiologi voivat helposti tarkkailla näyttöä, paitsi jos asetetaan distaalinen lukituskynsi. Vaikka kirjoittajat eivät ole pakollisia, ne suosittelevat, että C-käsivarsi siirretään samalla puolella ja kirurgi vastakkaiselle puolelle, kun mediaalinen lukitusruuvi on tarkoitus ajaa. Vaihtoehtoisesti C-Arm-kone tulee asettaa kärsimyksen puolelle, kun kirurgi suorittaa toimenpiteen kontralateraalisella puolella (kuva 3). Tämä on menetelmä, jota kirjoittajat yleisimmin käyttävät, koska se välttää kirurgin tarpeen siirtyä mediaalipuolelta sivupuolelle ajaessasi distaalista lukituskynää.
Kuva 3: Kirurgi seisoo kärsimyksen vastakkaisella puolella siten, että mediaalinen lukitusruuvi voidaan helposti ajaa. Näyttö sijaitsee vastapäätä kirurgia, C-käsivarren kärjessä.
Kaikki anteroposterior- ja mediaaliset lateraaliset fluoroskooppiset näkymät saadaan liikuttamatta kärsivää raajaa. Tämä välttää murtumiskohdan siirtymisen, joka on nollattu ennen murtumaa kokonaan kiinnitettynä. Lisäksi kuvat sääriluun koko pituudesta voidaan saada kallistamatta c-käsivartta yllä kuvatulla menetelmällä.
Ihon viilto sekä rajoitetut että asianmukaisesti laajennetut viillot ovat sopivia. Intramedullaarisen kynsien perkutaaninen suprapatellar-lähestymistapa perustuu 3 cm: n viillon käyttöön kynnen ajamiseen. Suurin osa näistä kirurgisista viiltoista on pitkittäisiä, mutta ne voivat myös olla poikittaisia, kuten tohtori Morandi suosittelee, ja tohtori Tornetta ja muut käyttämä laajennettu viilto on tarkoitettu potilailla, joilla on yhdistetty patellar -subluksaatio, joilla on pääosin mediaalinen tai lateraalinen parapatellar -lähestymistapa. Kuvio 4 esittää erilaisia viiltoja.
Kuvio 4: Esimerkki erilaisista kirurgisista viiltolähestymistavoista.1- Suprapatellar TransPatellar-ligamentti -lähestymistapa; 2- Parapatellar-ligamentin lähestymistapa; 3- Mediaalinen rajallinen viilto Parapatellar-ligamentti -lähestymistapa; 4- Mediaalinen pitkäaikainen viiltoparapatellar-ligamentti -lähestymistapa; 5- sivuttainen Parapatellar-ligamentti -lähestymistapa. Parapatellar -ligamenttilähestymistavan syvä altistuminen voi olla joko nivelen tai nivelen ulkopuolella.
Syvä valotus
Perkutaaninen suprapatellar -lähestymistapa suoritetaan ensisijaisesti erottamalla pituussuunnassa neliömäisen jänteen, kunnes aukko mahtuu instrumenttien, kuten intramedullaaristen kynsien, kulkemiseen. Parapatellar -ligamenttilähestymistapa, joka kulkee nelikorujen lihaksen vieressä, voidaan myös osoittaa sääriluun intramedullaariselle kynsitekniikalle. Tylsä trokaarin neula ja kanyyli johdetaan varovasti patellofemoraalisen nivelen läpi, menettely, joka ohjaa ensisijaisesti sääriluun intramedullaarisen kynnen etuosan ylimääräistä lähtökohtaa reisiluun trokaarin avulla. Kun trocar on oikeassa sijoitettu, se on kiinnitettävä paikoilleen, jotta vältetään polven nivelruston vaurioituminen.
Suurta transligamentous -viiltotapaa voidaan käyttää yhdessä hyperextension -parapatellaarin ihon viillon kanssa joko mediaalinen tai lateraalinen lähestymistapa. Vaikka jotkut kirurgit eivät säilytä bursaa ehjiksi intraoperatiivisesti, Kubiak et ai. Usko, että bursa tulisi säilyttää ehjät ja nivelten ulkopuoliset rakenteet tulisi paljastaa riittävästi. Teoreettisesti tämä tarjoaa polven nivelen erinomaisen suojan ja estää vaurioita, kuten polvi -infektiota.
Edellä kuvattu lähestymistapa sisältää myös patella-hemi-hajoamisen, mikä vähentää jossain määrin nivelpintojen kosketuspainetta. Kun on vaikea suorittaa patellofemoraalista nivelarviointia pienellä nivelontelolla ja huomattavasti rajoitetulla polven laajennuslaitteella, kirjoittajat suosittelevat, että patellaan voidaan puoliksi putoaa ligamentin erotuksella. Keskimääräinen poikittainen viilto toisaalta välttää tukevien nivelsiteiden vaurioita, mutta onnistuneen polvivamman korjauksen suorittaminen on vaikeaa.
SPN -neulan sisääntulopiste on sama kuin Infrapatellar -lähestymistapa. Neulan lisäyksen aikana etu- ja lateraalinen fluoroskopia varmistaa, että neulan lisäyspiste on oikea. Kirurgin on varmistettava, että ohjattava neula ei aja liian pitkälle takaosaan proksimaaliseen sääriluun. Jos sitä ajaa liian syvästi takaosaan, se tulisi sijoittaa uudelleen estävän kynnen avulla takaosan fluoroskopian alla. Lisäksi Eastman et ai. Usko, että sisääntulotapin poraaminen voimakkaassa taipumassa polveasennossa auttaa myöhemmässä murtuman uudelleen sijoituksessa hyperextendend -asentoon.
Vähennystyökalut
Käytännöllisiä työkaluja pelkistämiseen kuuluvat erikokoisia pisteen pihdit, reisiluun nostimet, ulkoiset kiinnityslaitteet ja sisäiset kiinnittäjät pienten murtumafragmenttien kiinnittämiseksi yhdellä kortikaalisella levyllä. Kynsien estämistä voidaan käyttää myös edellä mainitussa pelkistysprosessissa. Vähennysvasaroja käytetään sagitaalisen kulmakulmion ja poikittaisen siirtymän epämuodostumien korjaamiseen.
Implantit
Monet ortopedisten sisäisten kiinnittimien valmistajat ovat kehittäneet instrumentoituja käyttöjärjestelmiä ohjaamaan sääriluun intramedullaaristen kynsien standardin sijoittamista. Se sisältää laajennetun paikannusvarren, opastuneen PIN -pituuden mittauslaitteen ja medullaarisen laajennuksen. On erittäin tärkeää, että Trocar- ja Blunt Trocar -tapit suojaavat intramedullaarista kynsien pääsyä hyvin. Kirurgin on vahvistettava kanyylin sijainti siten, että patellofemoraalisten nivelten tai periartikulaaristen rakenteiden vammat, jotka johtuvat liian läheisyydestä ajolaitteen suhteen.
Lukitusruuvit
Kirurgin on varmistettava, että riittävä määrä lukitusruuveja asetetaan tyydyttävän vähentymisen ylläpitämiseksi. Pienten murtumafragmenttien kiinnitys (proksimaalinen tai distaalinen) suoritetaan 3 tai useammalla lukitusruuvilla vierekkäisten murtumafragmenttien välillä tai pelkästään kiinteä kulma -ruuveilla. Suprapatellar -lähestymistapa sääriluun intramedullaariseen kynsitekniikkaan on samanlainen kuin infrapatellar -lähestymistapa ruuvin ajotekniikan suhteen. Lukitusruuvit ohjataan tarkemmin fluoroskopian alla.
Haavan sulkeminen
Imu sopivan ulkokotelon kanssa dilataation aikana poistaa vapaat luun fragmentit. Kaikki haavat on kasteltava perusteellisesti, etenkin polven kirurginen paikka. Neliömäinen jänne- tai ligamenttikerros ja repeämän kohdalla oleva ommel on sitten suljettu, mitä seuraa ihon ja ihon sulkeminen.
Intramedullaarisen kynnen poistaminen
Sääriluun intramedullaarinen kynsien kautta, joka ajaa suprapatellar -lähestymistavan kautta, voidaan poistaa erilaisen kirurgisen lähestymistavan avulla. Yleisin lähestymistapa on transkartikulaarinen suprapatellar -lähestymistapa intramedullaarisen kynsien poistamiseen. Tämä tekniikka paljastaa kynnen poraamalla suprapatellar -intramedullaarisen kynsikanavan läpi käyttämällä 5,5 mm ontto pora. Kynsien poistotyökalu ajaa sitten kanavan läpi, mutta tämä liikkumavara voi olla vaikea. Parapatellar- ja infrapatellar -lähestymistavat ovat vaihtoehtoisia menetelmiä intramedullaaristen kynsien poistamiseksi.
Riski riskeistä Sääriluun intramedullaarisen kynsitekniikan suprapatellarin lähestymistavan kirurgiset riskit ovat lääketieteellisiä vammoja patella- ja reisiluun talon rustossa, muiden nivelten sisäisten rakenteiden lääketieteellisissä vammoissa, nivelinfektioissa ja nivelten sisäisissä roskissa. Vastaavia kliinisiä tapausraportteja puuttuu kuitenkin. Chondromalacia -potilaat ovat alttiimpia lääketieteellisesti aiheuttamille rustovammoille. Patellarin ja reisiluun nivelpintarakenteiden lääketieteelliset vauriot ovat merkittävä huolenaihe kirurgeille, jotka käyttävät tätä kirurgista lähestymistapaa, etenkin transartikulaarista lähestymistapaa.
Tähän päivään mennessä ei ole tilastollista kliinistä näyttöä puoliksi laajentumisen sääriluun intramedullaarisen kynsitekniikan eduista ja haitoista.
Viestin aika: Lokakuu-23-2023
