Suprapatellaarinen lähestymistapa on muunneltu kirurginen lähestymistapa sääriluun intramedullaariselle kynnelle puoliksi ojennetussa polviasennossa.Sääriluun intramedullaarisen kynnen suorittamisella suprapatellaarisella lähestymistavalla hallux valgus -asennossa on monia etuja, mutta myös haittoja.Jotkut kirurgit ovat tottuneet käyttämään SPN:ää kaikkien sääriluun murtumien hoitamiseen paitsi nivelen ulkopuolisiin murtumiin proksimaalisessa 1/3 sääriluusta.
SPN:n indikaatiot ovat:
1. Sääriluun varren murtumat.2;
2. distaalisen sääriluun metafyysin murtumat;
3. lonkan tai polven murtuma, johon liittyy jo olemassa oleva taivutusrajoitus (esim. rappeuttava lonkkanivel tai fuusio, polven nivelrikko) tai kyvyttömyys taivuttaa polvea tai lonkkaa (esim. lonkan posteriorinen dislokaatio, ipsilateraalisen murtuma reisiluu);
4. sääriluun murtuma yhdistettynä ihovaurioon polvilumpion sisäjänteessä;
5. sääriluun murtuma potilaalla, jolla on liian pitkä sääriluu (sääriluun proksimaalista päätä on usein vaikea visualisoida fluoroskopiassa, kun sääriluun pituus ylittää kolmijalan pituuden, jonka läpi fluoroskopia voi kulkea).
Puolipidennetyn polviasennon sääriluun intramedullaaristen kynsien tekniikan etu keskisääriluun diafyysin ja distaalisten sääriluun murtumien hoidossa on uudelleenasennon yksinkertaisuus ja fluoroskopian helppous.Tämä lähestymistapa mahdollistaa erinomaisen tuen sääriluun koko pituudelta ja murtuman helpon sagittaalisen pienentämisen ilman manipulointia (kuvat 1, 2).Tämä eliminoi koulutetun avustajan tarpeen avustaa intramedullaaristen kynsien tekniikassa.
Kuva 1: Tyypillinen intramedullaarisen kynsitekniikan asento infrapatellaarisessa lähestymistavassa: polvi on koukussa fluoroskopisesti läpäisevällä jalustalla.Tämä asento voi kuitenkin pahentaa murtumalohkon huonoa kohdistusta ja vaatii lisävähennystekniikoita murtumien vähentämiseksi.
Kuva 2: Sitä vastoin pidennetty polviasento vaahtomuovirampilla helpottaa murtumalohkon kohdistamista ja sitä seuraavaa käsittelyä.
Kirurgiset tekniikat
Pöytä/asento Potilas makaa selällään fluoroskopisella sängyllä.Alaraajojen veto voidaan suorittaa, mutta se ei ole välttämätöntä. Verisuonipöytä sopii hyvin suprapatellaariseen sääriluun intramedullaariseen kynteen, mutta se ei ole välttämätön.Useimpia murtumia sääteleviä sänkyjä tai fluoroskopisia sänkyjä ei kuitenkaan suositella, koska ne eivät sovellu suprapatellaariseen sääriluun intramedullaariseen kynsiin.
Ipsilateraalisen reiden pehmuste auttaa pitämään alaraajan ulkoisesti käännetyssä asennossa.Steriiliä vaahtomuoviramppia käytetään sitten nostamaan sairastunutta raajaa kontralateraalisen puolen yläpuolelle posterolateraalista fluoroskopiaa varten, ja taipunut lonkka- ja polviasento auttaa myös ohjaamaan tapin ja intramedullaarisen kynnen sijoittelua.Polven optimaalisesta taivutuskulmasta keskustellaan edelleen Beltranin et al.viittaa 10 asteen polven taivutukseen ja Kubiak 30 asteen polven taivutukseen.Useimmat tutkijat ovat yhtä mieltä siitä, että polven taivutuskulmat näillä alueilla ovat hyväksyttäviä.
Kuitenkin Eastman et ai.havaitsi, että kun polven taivutuskulmaa nostettiin asteittain 10°:sta 50°:een, reisiluun kynnen vaikutus instrumentin perkutaaniseen tunkeutumiseen väheni.Siksi suurempi polven taivutuskulma auttaa valitsemaan oikean intramedullaarisen kynnen sisäänmenoasennon ja korjaamaan sagittaalisen tason kulmamuutoksia.
Fluoroskopia
C-varsikone tulee sijoittaa pöydän vastakkaiselle puolelle sairaaseen nähden, ja jos kirurgi seisoo sairaan polven puolella, monitorin tulee olla C-varren koneen päässä ja lähellä .Tämän ansiosta kirurgi ja radiologi voivat helposti tarkkailla monitoria, paitsi silloin, kun distaalinen lukitusnaula on asetettava paikalleen.Vaikka se ei ole pakollista, kirjoittajat suosittelevat, että C-varsi siirretään samalle puolelle ja kirurgi toiselle puolelle, kun keskimmäistä lukitusruuvia on kierrettävä.Vaihtoehtoisesti C-varsi tulee sijoittaa vaurioituneelle puolelle, kun kirurgi suorittaa toimenpiteen kontralateraaliselle puolelle (kuva 3).Tämä on kirjoittajien yleisimmin käyttämä menetelmä, koska sillä vältetään kirurgin tarve siirtyä mediaalalta sivupuolelle distaalista lukitusnaulaa lyötessään.
Kuva 3: Kirurgi seisoo vaurioituneen sääriluun vastakkaisella puolella, jotta keskimmäinen lukitusruuvi voidaan kiertää helposti.Näyttö sijaitsee kirurgia vastapäätä, C-varren päässä.
Kaikki anteroposterioriset ja mediaal-lateraliset fluoroskopiset näkymät saadaan liikuttamatta vahingoittunutta raajaa.Tämä välttää murtumakohdan siirtymisen, joka on palautettu ennen kuin murtuma on täysin korjattu.Lisäksi sääriluun koko pituudelta voidaan saada kuvia kallistamatta C-vartta yllä kuvatulla menetelmällä.
Ihon viilto Sekä rajalliset että oikein pidennetyt viillot sopivat.Perkutaaninen suprapatellaarinen lähestymistapa intramedullaariselle kynnelle perustuu 3 cm:n viillon käyttöön kynnen leikkaamiseksi.Suurin osa näistä kirurgisista viilloista on pitkittäisiä, mutta ne voivat olla myös poikittaisia, kuten tohtori Morandi suosittelee, ja tohtori Tornettan ja muiden käyttämä pidennetty viilto on tarkoitettu potilaille, joilla on yhdistetty polvilumpion subluksaatio ja joilla on pääasiassa mediaalinen tai lateraalinen parapatellari. lähestyä.Kuva 4 esittää eri viillot.
Kuva 4: Esimerkki erilaisista kirurgisista viilloista.1- Suprapatellaarinen transpatellaarinen ligamentti;2- Parapatellaarisen ligamentin lähestymistapa;3- Mediaaalinen rajoitettu viilto parapatellaarisen ligamentin lähestymistapa;4- Mediaaalinen pitkittynyt viilto parapatellaarisen ligamentin lähestymistapa;5- Lateraalinen parapatellaarinen nivelside.Parapatellaarisen ligamentin syvä altistuminen voi tapahtua joko nivelen kautta tai nivelbursan ulkopuolella.
Syvä altistuminen
Perkutaaninen suprapatellaarinen lähestymistapa suoritetaan ensisijaisesti erottamalla pituussuunnassa nelipäinen jänne, kunnes rako mahtuu välineiden, kuten intramedullaaristen kynsien, läpikulkuun.Parapatellaarinen nivelside, joka kulkee nelipäisen lihaksen vieressä, voi myös olla tarkoitettu sääriluun intramedullaariseen kynsitekniikkaan.Tylsä troakaarineula ja kanyyli viedään varovasti patellofemoraalisen nivelen läpi. Tämä toimenpide ohjaa ensisijaisesti sääriluun intramedullaarisen kynnen etu-ylempi sisäänmenokohtaa reisiluun trokaarin avulla.Kun troakaari on asetettu oikein, se on kiinnitettävä paikalleen polven nivelruston vaurioitumisen välttämiseksi.
Suuren transligamenttisen viillon lähestymistapaa voidaan käyttää yhdessä hyperextension parapatellaarisen ihon viillon kanssa joko mediaalisella tai lateraalisella lähestymistavalla.Vaikka jotkut kirurgit eivät säilytä bursaa ehjänä leikkauksen aikana, Kubiak et al.uskovat, että bursa tulisi säilyttää ehjänä ja nivelen ulkopuoliset rakenteet tulee paljastaa riittävästi.Teoriassa tämä suojaa polviniveltä erinomaisesti ja estää vaurioita, kuten polvitulehduksen.
Yllä kuvattu lähestymistapa sisältää myös polvilumpion puolisijoituksen, joka vähentää jossain määrin kosketuspainetta nivelpintoihin.Kun polvilumpion nivelen arviointia on vaikea tehdä pienellä nivelontelolla ja merkittävästi rajoitetulla polvenpidennyslaitteella, kirjoittajat suosittelevat, että polvilumpio voidaan osittain siirtää nivelsiteiden erotuksella.Mediaani poikittainen viilto puolestaan välttää tukisiteiden vaurioitumisen, mutta onnistunut polvivamman korjaus on vaikeaa.
SPN-neulan sisääntulokohta on sama kuin infrapatellaarisessa lähestymistavassa.Anteriorinen ja lateraalinen fluoroskopia neulan työntämisen aikana varmistaa, että neulan pistokohta on oikea.Kirurgin on varmistettava, että ohjausneulaa ei työnnetä liian pitkälle proksimaaliseen sääriluun.Jos se työnnetään liian syvälle taakse, se on asetettava uudelleen estävän naulan avulla posteriorisen koronaalisen fluoroskopian alla.Lisäksi Eastman et ai.uskovat, että sisääntulotapin poraaminen selvästi koukussa polven asennossa auttaa myöhempään murtuman uudelleenasemointiin hypervenytetyssä asennossa.
Vähennystyökalut
Käytännön työkaluja pienentämiseen ovat erikokoiset pisteen pienennyspihdit, reisiluun nostolaitteet, ulkoiset kiinnityslaitteet ja sisäiset kiinnityslaitteet pienten murtumafragmenttien kiinnittämiseen yhdellä kortikaalilevyllä.Sulkukynsiä voidaan käyttää myös edellä mainittuun pelkistysprosessiin.Pienennysvasaroita käytetään korjaamaan sagittaalisen kulmauksen ja poikittaissiirtymän epämuodostumia.
Implantit
Monet ortopedisten sisäisten kiinnittimien valmistajat ovat kehittäneet instrumentoituja käyttöjärjestelmiä ohjaamaan sääriluun intramedullaaristen kynsien vakioasettelua.Se sisältää pidennetyn asemointivarren, ohjatun tapin pituuden mittauslaitteen ja ydinlaajentimen.On erittäin tärkeää, että troakaari ja tylpät troakaaritapit suojaavat hyvin intramedullaarisen kynnen pääsyä.Kirurgin on vahvistettava kanyylin asento uudelleen, jotta polvilumpion nivelen tai periartikulaaristen rakenteiden vaurioita ei tapahdu liian läheltä ohjauslaitetta.
Lukitusruuvit
Kirurgin on varmistettava, että riittävä määrä lukitusruuveja on asennettu riittävän pienenemisen ylläpitämiseksi.Pienten murtumafragmenttien (proksimaalisen tai distaalisen) kiinnitys suoritetaan kolmella tai useammalla lukitusruuvilla vierekkäisten murtumafragmenttien välissä tai pelkillä kiinteäkulmaisilla ruuveilla.Suprapatellaarinen lähestymistapa sääriluun intramedullaariseen kynsitekniikkaan on samanlainen kuin infrapatellaarinen lähestymistapa ruuvinvetotekniikan suhteen.Lukitusruuvit kiristetään tarkemmin fluoroskopiassa.
Haavan sulkeminen
Imu sopivalla ulkokuorella laajentamisen aikana poistaa vapaat luufragmentit.Kaikki haavat on huuhdeltava perusteellisesti, erityisesti polven leikkauskohta.Tämän jälkeen nelipäisen jänteen tai nivelsiteen kerros ja ompelu repeämiskohdassa suljetaan, minkä jälkeen verinaha ja iho suljetaan.
Intramedullaarisen kynnen poisto
On edelleen kiistanalaista, voidaanko suprapatellaarisella menetelmällä ajettu sääriluun intramedullaarinen kynsi poistaa erilaisella kirurgisella lähestymistavalla.Yleisin lähestymistapa on transartikulaarinen suprapatellaarinen lähestymistapa intramedullaariseen kynnen poistoon.Tämä tekniikka paljastaa kynnen poraamalla suprapatellaarisen intramedullaarisen kynsikanavan läpi käyttämällä 5,5 mm:n onttoa poraa.Kynnenpoistotyökalu ajetaan sitten kanavan läpi, mutta tämä toimenpide voi olla vaikeaa.Parapatellaariset ja infrapatellaariset menetelmät ovat vaihtoehtoisia menetelmiä intramedullaaristen kynsien poistamiseen.
Riskit Suprapatellaarisen lähestymistavan kirurgiset riskit sääriluun intramedullaariseen kynsitekniikkaan ovat polvilumpion ja reisiluun taluksen ruston lääketieteellinen vamma, muiden nivelen sisäisten rakenteiden lääketieteellinen vamma, niveltulehdus ja nivelen sisäinen roska.Vastaavista kliinisistä tapausraporteista puuttuu kuitenkin.Kondromalasiaa sairastavat potilaat ovat alttiimpia lääketieteellisesti aiheutetuille rustovaurioille.Lääketieteelliset vauriot polvilumpion ja reisiluun nivelpintojen rakenteisiin ovat suuri huolenaihe kirurgeille, jotka käyttävät tätä kirurgista lähestymistapaa, erityisesti transartikulaarista lähestymistapaa.
Toistaiseksi ei ole olemassa tilastollista kliinistä näyttöä puolijatkeisen sääriluun intramedullaarisen kynnen tekniikan eduista ja haitoista.
Postitusaika: 23.10.2023
