Tällä hetkellä distaalisten radiusmurtumien hoitomenetelmiä on useita, kuten kipsikiinnitys, avoin repositio ja sisäinen fiksaatio, ulkoinen fiksaatiokehys jne. Näistä volaarilevykiinnitys voi antaa tyydyttävämmän tuloksen, mutta kirjallisuudessa on raportteja, että sen komplikaatioiden riski on jopa 16 %. Jos teräslevy valitaan oikein, komplikaatioiden esiintyvyyttä voidaan kuitenkin tehokkaasti vähentää. Tässä artikkelissa esitetään lyhyt yhteenveto distaalisten radiusmurtumien volaarilevyhoidon ominaisuuksista, käyttöaiheista, vasta-aiheista ja kirurgisista tekniikoista.
1. Kämmenpuoleisella levyllä on kaksi pääetua
A. Se voi neutraloida nirhausvoiman komponentin. Kulmakiinnitysruuveilla tehty kiinnitys tukee distaalista fragmenttia ja siirtää kuorman värttinäluustan varteen (kuva 1). Se voi saada subkondraalisen tuen tehokkaammin. Tämä levyjärjestelmä voi paitsi kiinnittää distaalisia nivelen sisäisiä murtumia vakaasti, myös tehokkaasti palauttaa nivelen sisäisen subkondraalisen luun anatomisen rakenteen tapin/ruuvin "viuhkamaisen" kiinnityksen avulla. Useimmissa distaalisissa radiusmurtumissa tämä kattojärjestelmä tarjoaa lisääntynyttä vakautta, mikä mahdollistaa varhaisen mobilisaation.
Kuva 1, a, tyypillisen hienonnetun distaalisen radiusmurtuman kolmiulotteisen rekonstruktion jälkeen, kiinnitä huomiota dorsaalisen puristuksen asteeseen; b, murtuman virtuaalinen reduktio, vika on kiinnitettävä ja tuettava levyllä; c, sivuttaiskuva DVR-kiinnityksen jälkeen, nuoli osoittaa kuorman siirtymistä.
B. Vähemmän vaikutusta pehmytkudokseen: volaarilevyn kiinnitys on hieman valuma-alueen alapuolella verrattuna selkälevyyn, mikä voi vähentää jänteen ärsytystä ja antaa enemmän tilaa, mikä voi tehokkaammin estää implantin ja jänteen suoran kosketuksen. Lisäksi useimmat implantit voidaan peittää pronator quadratuksella.
2. Indikaatiot ja vasta-aiheet distaalisen radiusluun hoidossa volaarilevyllä
a. Käyttöaiheet: Nivelten ulkopuolisten murtumien suljetun reposition epäonnistumiseen esiintyy seuraavia tiloja, kuten yli 20° selkäkulma, yli 5 mm:n selkäpuristus, yli 3 mm:n distaalinen säde lyhenee ja yli 2 mm:n distaalinen murtuman fragmentin siirtymä; Sisäisen murtuman siirtymä on yli 2 mm; alhaisen luuntiheyden vuoksi se aiheuttaa helposti uudelleensijoittumista, joten se sopii suhteellisen paremmin ikääntyneille.
b. Vasta-aiheet: paikallispuudutteiden käyttö, paikalliset tai systeemiset tartuntataudit, ranteen volaaripuolen huono ihosairaus; luumassa ja murtuman tyyppi murtumakohdassa, selänpuoleinen murtumatyyppi, kuten Bartonin murtuma, radiokarpaalinivelen murtuma ja sijoiltaanmeno, yksinkertainen radius-dyloidilisäkkeen murtuma, volaarireunan pieni avulsiomurtuma.
Useimmat tutkijat eivät suosittele volaarilevyjen käyttöä potilaille, joilla on suurienergisiä vammoja, kuten vakavia nivelen sisäisiä pirstoutumismurtumia tai vaikea luukato, koska tällaiset distaaliset murtumat ovat alttiita verisuoninekroosille ja niiden anatominen repositio on vaikea saada aikaan. Potilailla, joilla on useita murtuman paloja ja merkittävä siirtymä sekä vaikea osteoporoosi, volaarilevyä on vaikea käyttää tehokkaasti. Distaalisissa murtumissa voi olla ongelmia subkondraalisen tuen kanssa, kuten ruuvien tunkeutumisessa nivelonteloon. Äskettäisessä kirjallisuudessa raportoitiin, että kun 42 nivelen sisäistä murtumaa hoidettiin volaarilevyillä, yksikään nivelruuvi ei tunkeutunut nivelonteloon, mikä liittyi pääasiassa levyjen sijaintiin.
3. Kirurgiset taidot
Useimmat lääkärit käyttävät volaarilevyfiksaatiota distaalisten radiusmurtumien hoidossa samalla tavalla ja tekniikoilla. Leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden tehokkaaksi välttämiseksi tarvitaan kuitenkin erinomainen kirurginen tekniikka. Esimerkiksi repositio voidaan saada aikaan vapauttamalla murtumalohkon puristus ja palauttamalla kortikaalisen luun jatkuvuus. Voidaan käyttää väliaikaista fiksaatiota 2–3 Kirschner-langalla. Käytettävän lähestymistavan osalta kirjoittaja suosittelee PCR-menetelmää (flexor carpi radialis) volaarilähestymistavan pidentämiseksi.
a, Väliaikainen kiinnitys kahdella Kirschner-langalla. Huomaa, että volaarikulman kallistus ja nivelpinta eivät ole tässä vaiheessa täysin palautuneet.
b, Kirschner-lanka kiinnittää levyn väliaikaisesti. Kiinnitä tässä vaiheessa huomiota värttinäluun distaalisen pään kiinnitykseen (distaalinen murtuman ja fragmentin kiinnitystekniikka). Levyn proksimaalista osaa vedetään kohti värttinäluuta, jotta volaarikallistus palautuu.
C, Nivelpintaa hienosäädetään artroskopiassa, distaalinen lukitusruuvi/tappi asetetaan ja proksimaalinen sädeluu lopuksi pienennetään ja kiinnitetään.
Keskeiset kohdatLähestymistapa: Distaalinen ihoviilto alkaa ranteen ihopoimusta, ja sen pituus voidaan määrittää murtuman tyypin mukaan. Ranneluun koukistajalihas (flexor carpi radialis) ja sen tuppi dissektoidaan ranneluusta distaalisesti ja mahdollisimman proksimaalisesti. Ranneluun koukistajalihaksen vetäminen kyynärluun puolelle suojaa keskihermon ja koukistajajänteen kompleksia. Parona-tila paljastuu, ja nelikulmainen pronaattorilihas (pronator hallucis longus, kyynärlihas) ja värttinävaltimon (radial, radial) välissä. Viilto tehtiin nelikulmaisen pronaattorilihaksen värttinäpuolelle, jolloin osa jätettiin kiinni värttinäluuhun myöhempää rekonstruktiota varten. Nelikulmaisen pronaattorilihaksen vetäminen kyynärluun puolelle paljastaa täydellisemmin värttinäluun volaarisen kyynärkulman.
Monimutkaisissa murtumissa on suositeltavaa vapauttaa brachioradialis-lihaksen distaalinen kiinnitys, mikä voi neutraloida sen vetovoiman värttinäiseen tyylilisäkkeeseen. Tässä vaiheessa ensimmäisen dorsaalisen lokeron volaarituppi voidaan leikata distaalisen murtuman paljastamiseksi. Värttinäpuolen sivu ja värttinäinen tyylilisäke voidaan estää, värttinävartta kiertää sisäisesti sen erottamiseksi murtumakohdasta ja sitten nivelensisäisen murtumablokin pienentämiseksi Kirschner-lankojen avulla. Monimutkaisissa nivelensisäisissä murtumissa artroskopiaa voidaan käyttää murtumapalojen pienentämiseen, arviointiin ja hienosäätöön.
Kun reduktio on valmis, volaarilevy asetetaan rutiininomaisesti paikoilleen. Levyn on oltava juuri lähellä valuma-aluetta, sen on peitettävä kyynärluuhaarake ja levyn proksimaalisen pään on ulotuttava värttinäluun keskipisteeseen. Jos edellä mainittuja ehtoja ei täytetä, levyn koko ei ole sopiva tai reduktio ei ole tyydyttävä, leikkaus ei ole vieläkään täydellinen.
Monilla komplikaatioilla on paljon tekemistä levyn sijainnin kanssaJos levy asetetaan liian säteittäisesti, pitkän koukistajalihaksen (fourster hallucis lus) aiheuttamat komplikaatiot ovat alttiita; jos levy asetetaan liian lähelle valuma-aluetta, syvän sormen koukistajalihas (foursor varvas) voi olla vaarassa. Murtuman supistuminen volaarisen siirtymän epämuodostumaan voi helposti aiheuttaa teräslevyn työntymisen volaaripuolelle ja suoran kosketuksen koukistajajänteeseen, mikä lopulta johtaa jännetulehdukseen tai jopa repeämään.
Osteoporoottisille potilaille on suositeltavaa asentaa levy mahdollisimman lähelle valuma-aluetta, mutta ei sen poikki.Kirschner-lankoja voidaan käyttää kyynärluuta lähimpänä olevan subkondraalisen alueen kiinnittämiseen, ja vierekkäiset Kirschner-langat sekä lukitusnaulat ja -ruuvit voivat tehokkaasti estää murtuman siirtymisen uudelleen.
Kun levy on asetettu oikein, proksimaalinen pää kiinnitetään ruuvilla ja levyn kauimmaisessa päässä oleva kyynärluun reikä kiinnitetään väliaikaisesti Kirschner-langalla. Leikkauksen aikainen läpivalaisu anteroposterior-näkymä, sivukuva, rannenivelen 30° asteen sivukuva murtuman reposition ja sisäisen fiksaation asennon määrittämiseksi. Jos levyn asento on tyydyttävä, mutta Kirschner-lanka on nivelessä, se johtaa volaarisen kaltevuuden riittämättömään palautumiseen, mikä voidaan ratkaista asettamalla levy uudelleen "distaalisen murtuman fiksaatiotekniikalla" (kuva 2, b).
Jos siihen liittyy selkä- ja kyynärluun murtumia (kyynärluun/selkäluun muokkaustyökalulla) eikä sitä voida kokonaan sulkea, voidaan käyttää seuraavia kolmea tekniikkaa:
1. Pronaatioi värttinäluun proksimaalipäätä pitääksesi sen poissa murtumakohdasta ja työnnä kuufossan murtumaa kohti ranneluuta PCR-jatkomenetelmällä.
2. Tee pieni viilto 4. ja 5. lokeron selkäpuolelle paljastaaksesi murtumanpalasen ja kiinnitä se ruuveilla levyn kyynärluun puoleisimpaan reikään.
3. Suljettu perkutaaninen tai minimaalisesti invasiivinen fiksaatio artroskopian avulla.
Kun repositio on onnistunut ja levy on asetettu oikein, lopullinen kiinnitys on suhteellisen yksinkertainen. Jos proksimaalinen kyynärluun Kirschner-lanka on asetettu oikein eikä nivelontelossa ole ruuveja, voidaan saada anatominen repositio.
Ruuvien valintakokemusDorsaalisen kortikaalisen luun vakavan murskaantumisen vuoksi ruuvin pituuden tarkka mittaaminen voi olla vaikeaa. Liian pitkät ruuvit voivat aiheuttaa jänteen ärsytystä, ja liian lyhyet ruuvit eivät pysty tukemaan ja kiinnittämään dorsaalista fragmenttia. Tästä syystä kirjoittaja suosittelee kierteitettyjen lukitusruuvien ja moniaksiaalisten lukitusruuvien käyttöä värttinälisäkkeessä ja kyynärpään uloimmassa reiässä ja kiillotettujen tankoisten lukitusruuvien käyttöä muissa kohdissa. Tylpän kärjen käyttö välttää jänteen ärsytystä, vaikka käytettäisiin dorsaalista uloskäyntiä. Proksimaalisessa lukituslevykiinnityksessä voidaan käyttää kahta lukitusruuvia + yhtä tavallista ruuvia (asetettu ellipsin läpi) kiinnitykseen.
4. Koko tekstin yhteenveto:
Distaalisten värttinäluumurtumien volaarilukittu naulalevykiinnitys voi saavuttaa hyvän kliinisen tehon, joka riippuu pääasiassa indikaatioiden valinnasta ja erinomaisista kirurgisista taidoista. Tällä menetelmällä voidaan saavuttaa parempi varhainen toiminnallinen ennuste, mutta myöhemmässä toiminnassa ja kuvantamisen suorituskyvyssä ei ole eroa muihin menetelmiin verrattuna. Leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden esiintyvyys on samanlainen, ja väheneminen häviää ulkoisessa fiksaatiossa, perkutaanisessa Kirschner-lankafiksaatiossa ja kipsifiksaatiossa. Neulatieinfektiot ovat yleisempiä; ja ojentajajänneongelmat ovat yleisempiä distaalisten värttinäluulevykiinnitysjärjestelmissä. Osteoporoosipotilaille volaarilevy on edelleen ensisijainen valinta.
Julkaisun aika: 12.12.2022
